慢性肾功能衰竭的中医分型治疗及典型病例讨论

慢性肾功能衰竭是临床上的常见病，任何泌尿系统疾患最终导致的肾脏结构和功能损害均可引起慢性肾衰竭。

我国最常见引起慢性肾衰的病因按顺序为原发性慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾、泌尿系统结石所致的尿路梗阻、肾积水、脊髓损伤所致的神经元膀胱尿储留、反复的泌尿系感染等。

临床分为（—）肾功能不全代偿期，（二）肾功能不全失代偿期，（三）肾功能衰竭期，（四）尿毒症期。

中医把慢性肾功能衰竭临床上归纳到水肿、淋证、腰痛、虚劳、痰饮、血虚等病之中。

由于该病病情错综复杂，往往集多种病症于一身，故临床辩证需要考虑的问题较多，治疗起来也颇为棘手，且用药不当往往难以奏效，稍有偏差病情就会加重，并且需要考虑到很多禁忌，如中药的肾毒性对肾功的影响，病人的饮食对肾功的影响，病人对药物的承受能力，病人的酸中毒、离子紊乱的及时纠正以及贫血、低蛋白因素饮食因素等等等等，都在医生需要考虑的范畴之内。

故既需要医生对中西医理论的扎实掌握，又需要对病人病情的全面细致的了解，所以我们根据我们多年在临床工作中治疗肾衰的实际经验，对慢性肾功能衰竭的中医治疗进行分型归纳总结，以期抛砖引玉，与同道进行探讨。

1 临床分型 1.1 痰瘀血滞型 症状：下肢肿胀或肿胀不甚，全身倦怠，乏力，沉重，皮肤颜色晦暗无光泽，口腔粘腻，舌质紫或有瘀斑，舌苔厚腻，脉沉涩。

治则：化痰祛瘀，补肾活血，利湿排毒。

方药：化痰通脉汤化裁 半夏 白术 薏苡仁 藿香 佩兰 茯苓 杜仲 肉桂 菟丝子 枸杞子 鸡血藤 甲珠 大黄 陈皮 厚朴 桃仁 红花 甘草 方解：本方重在化痰通络，所谓痰阻脉道，气血壅滞形成血瘀就是本方所针对的要点，慢性肾功能不全除肾功不良引起的一系列症状还可能出现肾萎缩，肾本身的供血不良，所以在治疗肾衰所带来的中毒症状的同时，应该应用活血化瘀的理法方药，今早的补血活血，对预防肾萎缩、改善肾功能常能会取得较好的疗效。

1.2 气血不足型 症状：面色恍白，四肢厥冷，面目浮肿，乏力倦怠，头晕，心悸，甚至下肢浮肿，舌质淡，苔白滑，脉沉细无力而滑数。

治则：温阳补气养血，利湿排毒， 方药：人参归脾汤化裁 红参 熟地 白术 黄芪 当归 茯神 远志 五味子 木香 元肉 生姜 杜仲 首乌 白芍 巴戟 阳火叶 肉桂 茯苓 猪苓 大腹皮 山药 山萸肉 草果仁 甘草 方解：慢性肾衰竭日久多半伴有蛋白尿，低蛋白，贫血，使病人的正气不足，治疗按气血不足，脾肾阳虚治疗，而壮脾阳和壮肾阳对补益气血和补益脾肾尤其重要，补阳药还有助于温阳化气，温阳利水，请同道在临床实践中验证。

1.3 痰浊化热型 症状：心烦不安，昏聩少寐，恶心，呕吐，五心烦热，忧思多虑，舌质红绛，少苔或黄厚腻苔，脉滑数。

治则：祛痰化浊，滋阴降火，导热下行。

方药：化痰解毒汤化裁 半夏 胆南星 草果仁 佩兰 牛膝 生地 知母 栀子 麦冬 沙参 赤芍 丹皮 葛根 白芍 大黄 竹叶 龙胆草 甘草方解：痰浊化火，火扰心神，多为肾衰重证，或病人迁延失治，湿浊化热，炼津为痰，痰火扰心，化为上证，治疗上化痰与袪火并重，滋阴与化浊并行，方能平衡阴阳，收功见效。

1.4 阴阳两虚型 症状：倦怠乏力，腰酸肢软，不思饮食，面色少华，眩晕耳鸣，时时欲呕，上午四末不温，下午或晚上五心烦热，心悸，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细。

治疗：滋阴潜阳，清补兼施。

方药：归脾汤合六味地黄汤化裁 黄芪 白术 砂仁 神曲 麦芽 当归 元肉 熟地 山药 山萸肉 茯苓 泽泻 丹皮 草果仁 茯神 远志 赤芍 甘草方解：肾衰日久，阳损及阴，阴损及阳，终至阴阳两虚，滋阴补阳非千古名方：六味地黄汤莫属，名方的配伍寓意深刻，耐人回味，无论法其用药还是法其方义均可获益，我又配归脾汤的含义是：健脾利湿，补益气血，使气血生化有源，并安神以养脾气，后天得补，则方可滋养先天。

2 典型病例 病例一 患者张国成，男 ，45岁，2006年4月来我科就诊，主因外伤性截瘫，神经元膀胱，慢性肾功能衰竭来我科住院治疗，入院时因神经元膀胱，不能自主排尿导致双肾积水，双侧输尿管扩张，慢性肾功能不全，血肌酐达540mmol/L，尿蛋白3+，为缓解肾积水，行膀胱造瘘术，一个月后肾积水及双侧输尿管扩张缓解，但肾功仍然不好，血肌酐460mmol/L，为求恢复肾功，故来我科治疗，病人下肢浮肿，全身倦怠乏力，造瘘口周围疼痛，面色黧黑，自汗，腰酸，舌质淡，舌苔腻，脉弦滑。

诊断：慢性肾功能不全 辨证分型要点：痰湿壅盛，气血不足，肾阳亏虚， 处方：半夏 草果仁 藿香 佩兰 茯苓 白术 党参 黄芪 杜仲 山药 山萸肉 熟地 枸杞子 大黄 甘草 方解：病人下肢浮肿，自汗，腰酸，舌苔腻，脉弦滑是痰湿壅盛，肾阳亏虚，水湿不化的临床表现，故以半夏 草果仁 藿香 佩兰 茯苓化湿利水，杜仲 山药 山萸肉 熟地 枸杞子滋补肾阳，全身倦怠乏力，自汗，舌质淡，是气血不足的表现，故以白术 党参 黄芪补气养血，大黄泻下利浊，甘草调和诸药。

病人以此方为基础方，复诊时因血虚加当归，因腰部烧灼痛加黄柏，知母。

因蛋白尿加金樱子，覆盆子。

因病情缓解，舌苔不腻去草果仁等。