食管静脉曲张出血的预防和治疗
【关键词】 食管。
食管静脉曲张破裂出血是门脉高压症的严重并发症，处理较为复杂，笔者仅针对食管静脉曲张首次出血及再次出血时用药物和内镜法进行预防和治疗，现总结如下。
食管静脉曲张破裂出血是门脉高压症的严重并发症，近1/2的患者确诊为肝硬化时就并发有食管静脉曲张，其中20%的患者为重度静脉曲张，1/3的食管静脉曲张患者会发生出血，在每一次出血发生期间其死亡率在30%～50%左右。原发性预防治疗的目的是防止食管静脉曲张首次出血，两种不同的方法可以实现这一目的：（1）通过药物干预或分流降低门静脉压；（2）通过内镜治疗食管静脉曲张。
1.1 药物的预防和治疗 血管收缩药物能减少门静脉血流。给药途径不同：胃肠外用药，例如垂体加压素和生长抑素能够短期有效地控制急性食管静脉破裂出血，急性出血控制率可达80%［1］。生长抑素如施他宁目前认为是首选药物，首次剂量为250μg，静脉缓慢注射，以后每小时250μg，静脉滴注维持，待确认出血停止后，再继续使用24～48h即可停药［2］。垂体加压素一般剂量为20u溶于5%葡萄糖液200ml中，20min静脉滴完，4～6h后可重复使用。口服血管收缩药主要包括非选择性β受体阻滞剂，如心得安10～20mg，2次/d，一般每隔1～3天增加原剂量的50%使之达到有效血药浓度，用药量随患者而异，要求是能达到每分钟心率下降原来的25%，然后维持治疗，维持用药不少于1个月，并可终身治疗。因此，心得安是适宜的长期预防药物。大多数研究证实，给足够剂量的心得安后，门静脉压力可降低20%～30%，奇静脉压力可降低30%［2］，但适用于肝功能A、B级患者，C级患者要慎重。血管扩张药证实能长期预防食管静脉曲张出血，如5—单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate,ISMN)餐后口服40mg，2次/d，连续用3个月，门静脉压力可降低8%［2］。
血管扩张药主要的不利影响是诱导血管扩张，降低动脉压和减低外周血管阻力，导致有效血容量下降，当使用血管扩张药物单独完成压力降低后，联合使用血管扩张药物与血管收缩药物能够加强疗效，且联合使用可以使血管扩张性药物的不利影响得以明显减弱。
1.2 内镜的预防和治疗 内镜食管静脉曲张结扎治疗（endoscopic variceal ligation,EVL)是一种新的治疗食管静脉曲张破裂活动性出血的方法，也同样可以用于预防食管静脉曲张首次出血。该方法是经内镜将要结扎的曲张静脉吸入结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部，是控制急性出血的首选方法，成功率可达80%～100%［1］。需多次进行，EVL术后坏死脱痂时间约7～15天，有发生大出血的危险，可行再次EVL，时间以10～15天为宜［1］。
经内镜硬化剂（国内多选用鱼肝油酸钠）直接注射到曲张静脉内（endoscopic variceal sclerosis,EVS)使曲张静脉闭塞，其黏膜下组织硬化，以治疗食管静脉曲张出血和预防再出血。对急性出血的疗效与药物治疗相似。长期疗效优于血管加压素和生长抑素，主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔，食管穿孔是严重并发症，虽然发生率为1%，但死亡率为50%［1］。
内镜食管静脉曲张结扎治疗（EVL）与内镜硬化剂注射治疗（EVS）比较，EVL根除曲张静脉更快，能更有效的减少再出血率，降低死亡率和再出血的相关死亡率。因此，内镜下硬化剂注射治疗不被推荐用于预防食管静脉曲张首次出血治疗。
最近的对比研究资料证实，预防性EVL治疗与心得安、纳多洛尔、5—单硝酸异山梨酯在预防食管静脉曲张首次出血时疗效相似，安全性一样，对具有高危出血倾向的患者，EVL较心得安更有效，而略优于5—单硝酸异山梨酯，死亡率无差异。