深低温停循环在先天性心脏病体外循环管理中的应用
【摘要】 目的 回顾总结深低温停循环技术完成先天性心脏病手术的体外循环管理经验。方法 2004年11月至2007年12月，深低温停循环技术完成先天性心脏病手术18例。其中女14例，男4例。年龄2～19岁，体重6.5～42 kg，心功能Ⅱ或Ⅲ级。结果 全组体外循环时间76～356 min，阻断主动脉的时间18～226 min，停循环时间9～42 min，其中15例心脏自动复跳，3例经除颤三次后复跳；17例患者均于48小时内顺利脱离呼吸机，术后及出院随访均未发现神经系统及其他并发症。结论 掌握深低温停循环技术要点和注重机体重要脏器的保护，是保证手术安全、有效，降低术后并发症的关键。
体外循环（extracorporeal circulation,ECC）深低温停循环技术（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）的开展为许多常规方法无法完成的手术开辟了道路。本院2004年11月至2007年12月用DHCA完成先天性心脏病手术18例，现报告如下。
1 资料与方法。
1.1 一般资料 18例患者中，女14例，男4例。年龄2～19岁，体重6.5～42 kg，心功能Ⅱ或Ⅲ级。3例窗型动脉导管未闭（PDA）；5例主动脉离断（IAA）合并PDA、室间隔缺损（VSD）和不同程度的肺动脉高压，其中A型1例，B型2例；3例主动脉缩窄(COA)合并PDA，其中2例合并VSD；7例粗大PDA合并心内畸形，其中2例合并VSD、房间隔缺损（ASD），2例合并主动脉瓣下狭窄，2例合并肺动脉重度狭窄，1例合并部分型房室间隔缺损。
1.2 麻醉、监测和ECC方法 芬太尼异丙酚等静脉复合麻醉，气管插管，呼吸机控制呼吸，左桡动脉、右股动脉、右锁骨下静脉穿刺，检测动脉压和中心静脉压，同时常规监测心电图、鼻咽温、肛温、尿量、血气、电解质等。
ECC使用JOSTRA和汇康WEL－1000体外循环机；4例小于10 kg的采用TERUMO RX—05膜式氧合器，其余用科威膜式氧合器；使用TERUMO HC05S血液浓缩器。小于10 kg婴儿采用全胶体预充，其他患者预充液为血浆、全血、聚明胶肽、乳酸林格氏液、5%NaHCO33～5 ml/kg，抑肽酶10万单位/kg，甲基强的松龙30 mg/kg，肝素1 mg/100 ml晶体、5 mg/100 ml全血或血浆，保持红细胞压积（Hct）在0.18～0.28。全组病例均上、下腔静脉分别插管，置左心引流管。5例IAA及1例COA患者经升主动脉和主肺动脉－动脉导管分别插入动脉灌注管，开始ECC后阻断上、下腔静脉及左、右肺动脉，灌注流量上半身占1/3～1/2，下半身占1/2～2/3，上下肢动脉平均压（MAP）均维持在35～60 mmHg，降温至20℃～18℃阻断升主动脉，灌注冷心肌保护液，停止循环，阻断头臂干动脉后拔出动脉灌注管，进行离断动脉修复，恢复循环后修复心内畸形；1例COA病变在主动脉弓部，范围较大，经升主动脉和右腋动脉分别插入动脉灌注管，转流，降温至深低温，阻断升主动脉，灌注冷心肌保护液，阻闭主动脉弓上各分支血管，停止下半身循环，右腋动脉灌注流量5～10 ml/（kg· min），钳闭上腔静脉插管约2/3，维持中心静脉压（CVP）1～3 mmHg，恢复升主动脉灌注后开放各阻闭血管，停止腋动脉灌注；其余病例均经升主动脉插入动脉灌注管，开始ECC后阻断腔静脉，3例窗型PDA阻断左、右肺动脉，另9例均经主肺动脉向PDA内插入弗雷氏导尿管，以其气囊阻闭或减少入肺的血流（包括2例ECC前分离PDA损伤导管壁出血者），停循环后拔出导尿管，合并心内畸形于降温过程或恢复循环后修复。心肌保护液采用4∶1含血停搏液，小于10 kg的4例用冷晶体停搏液灌注，停搏液中加磷酸肌酸钠(唯嘉能)和复合辅酶。室温调至16℃，头部置冰枕，采用血流及体表降温，降温至直肠温度20℃～18℃，停止ECC。夹闭主动脉管，待氧合器平面不再上升时夹闭静脉管。恢复循环经主动脉向体内缓慢打血，待储血器血平面接近原循环平面，开放上、下腔静脉，维持原血温灌注，待静脉氧饱和度达80%开始复温。保持降、复温过程水温－鼻咽温度差小于10℃，停循环时，鼻咽—直肠温度差小于3℃。复温后常规超滤，加入20％甘露醇3 ml/（kg· min），当直肠温达到36.0℃时停止ECC，停ECC后改良超滤，使Hct恢复至0.30以上，变温毯继续保温。血气管理采用α稳态结合pH稳态管理。
2 结 果。
18例患者ECC时间76～356 min，阻断主动脉的时间18～226 min，停循环时间(9～42) min，其中15例心脏自动复跳，3例经除颤三次后复跳；ECC中及术后72 h尿量均大于1 ml/（kg· min）；超滤液220～860 ml，平均(326±167) ml。 1例IAA合并重度肺动脉高压和VSD者于术后56 h死亡，死亡原因为低心排综合征诱发多脏器功能衰竭。其余患者均于48 h内顺利脱离呼吸机，术后及出院随访均未发现神经系统及其他并发症。