基于医疗联合体的分级诊疗服务实践与思考
【摘 要】分级诊疗是新医改的重要部分，目前城市医院主要通过医疗联合体为载体推进。通过文献分析、专家访谈等形式，分析了分级诊疗的重要性和现存问题，通过结合优秀实践经验，提出针对性措施与建议。
分级诊疗按照疾病的轻、重、缓、急和治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现从全科到专业化的医疗过程[1]。随着新医改的推进，我国各地都陆续开始了分级诊疗的探索实践工作。在欧美等发达国家和地区，分级诊疗已经是一项成熟的就医制度，不同医疗机构定位明确，较好地实现了医疗资源的优化配置管理。我国目前实现分级诊疗的主要载体是医疗联合体。通过建立不同级别医院之间、医院与基层医疗卫生机构、接续性医疗机构之间的分工协作机制，逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的分级诊疗秩序[2]。
目前，各地都开始了医联体探索实践工作，例如上海瑞金—卢湾区域医疗联合体、北京朝阳医院医疗联盟等。随着医联体工作的开展，各地出现了各类医联体形式，可划分为紧密型、半紧密型和松散型3种主要模式。紧密型医联体主要以产权为纽带，人、财、物统一管理，对人才、设备、管理进行深度整合与利用，形成利益共同体；松散型医联体主要以协议或合约等形式组建，以技术为纽带，对成员单位进行管理，实现联合体内信息互认、分级诊疗和双向转诊等，未实现人员调配、利益分配等统一管理；居于以上两种类型之间的则为半紧密型医联体[3]，例如武汉市第五医院建立的医联体[4]。各类医联体的核心都是分级诊疗，同时通过信息化平台搭建、共享医疗信息、互认检查检验结果和远程医疗等手段打通各级医院之间壁垒，提高基层医疗机构服务水平，推动基层首诊、分级诊疗以及双向转诊。
各地在分级诊疗推进过程中建立了各种形式的医联体，但实践中医联体发挥的作用还不尽如人意，这其中有主、客观因素限制，也有管理制度等方面的原因。从患者、医院医生、关联机构及其他原因4个方面分析医联体在实施中存在的主要问题并据此提出针对性建议。
2.1 从患者方面分析。
目前患者对加入医联体意愿不强， 双向转诊时不愿意转到下级医院；居民对家庭医生和社区首诊热情不高[5]。导致此情况的根本原因分析及改进措施见表1。
目前各级医院职能定位不清，管理不统一；另外，下级医院对加入医联体的意愿不强，高水平医生对下社区的动力不强等。导致以上问题的原因分析及针对性建议见表2。
2.3 从关联机构方面分析。
相关机构（医保、药品管理、卫生计生委等）方面目前存在一些制度不适应医联体发展的现象。相关现象、产生原因及解决问题的建议见表3。
2.4 从其他方面分析。
医联体的建设和实施涉及面广泛，除了上述3个方面外，例如医疗队伍建设、居民就医习惯改变等都关系到医联体实施的成败。医联体其他方面存在的问题、原因及改进建议见表4。3 国外分级诊疗体系的借鉴和思考。
国外分级诊疗体系在多年实践下已经相对成熟，英国、美国、德国、法国等都实行了全面的分级诊疗制度。例如英国实行严格的全科医生首诊制度，医院不接待没有任何医师或医疗机构推荐转诊的患者[6]。在我国，因为现实条件的制约和历史形成的就医习惯，没有实行严格分级诊疗制度的条件。但是，国外的实践经验对我国推进分级诊疗和医联体有着良好的借鉴作用。
在查阅国外分级诊疗相关文献后，发现德国医疗体系对我国比较有借鉴意义。德国医疗卫生体系基本上分为4部分：其一是开业医生，主要负责一般门诊检查、医疗咨询等；其二是各类医院，主要负责各种形式的手术及住院治疗；其三是医疗康复机构，负责医院治疗之后的康复阶段护理等；其四是专业护理机构，负责老年以及残疾者护理[7]。通过这种形式的医疗体系，德国有效地将门诊和手术住院等分离开，同时为医疗康复和医疗护理提供了专业化服务。其中，德国医院服务体系分为4级，分别为社区服务级医院、跨社区服务级医院、中心服务级医院和大学附属医院。德国各州每个城市均按上述4类医院服务等级和服务人口建立起医院服务体系[8]。
国外分级诊疗制度虽然比较完善，但是也有其缺陷，例如就医过程复杂、就医预约等待时间长、全科医生服务态度差等问题。针对这类情况，在推进我国分级诊疗工作时，应吸取相关教训，建立完善全科医生、基层首诊的绩效考核制度，简化优化预约、转诊等流程，统筹安排医疗资源，提高医疗服务效率和质量。
参考文献[1] 赵慧,王兴玲,韩涛.分级诊疗，双向转诊初探［J］.健康大视野,2013,21(17):540.
[ 2 ] 张慧林, 成昌慧, 马效恩. 分级诊疗制度的现状分析及对策思考[ J ] . 中国医院管理,2015,35(11):8—9.
[3] 王成.构建以制度建设为核心的医联体管理体系[J].卫生经济研究,2016,33(9):17—19.
[4] 陆琳,马进.武汉市综合医院与社区卫生服务机构协作模式运行现状与效果研究[J].中国医院管理,2011,31(11):20—22.
[ 5 ] 何思长, 赵大仁, 张瑞华, 等. 我国分级诊疗的实施现状与思考[ J ] . 现代医院管理,2015,13(2):20—22.
[6] 朱有为,柏涌海,刘宇.国外双向转诊制度的启示[J].中国卫生资源,2014,17(3):244—246.
[7] 顾海,李佳佳.国外医疗服务体系对我国医疗卫生体制改革的启示与借鉴[J].世界经济与政治论坛,2009(5):102—107.
[ 8 ] 梁勇, 张柠. 国外医疗服务体系对完善我国分级诊疗体系的启示与借鉴[ J ] . 中国医院,2015,19(8):50—52。