巨大子宫肌瘤下腹腔镜剔除术105例分析
作者：伍萍芝，吴秀芬，李忻琳。
【摘要】 目的 探讨腹腔镜下巨大子宫肌瘤切除的可行性及临床应用价值。方法 对105例子宫肌瘤，直径在8～13cm患者行腹腔镜术，观察手术并发症、手术时间、术中出血量及术后恢复情况。结果 105例患者有103例在腹腔镜下完成手术，有1例宫颈肌瘤及1例阔韧带肌瘤中转开腹，均无术后并发症发生，术后病率低，手术时间平均87mim，术中出血量平均97ml，平均住院时间5.5天。结论 腹腔镜巨大子宫肌瘤切除术是安全可行的，但要求术者应具有丰富的腹腔镜手术经验及镜下缝合技术。
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20%～30%[1]。既往症状性子宫肌瘤最常采用的治疗方法是子宫切除术。近年来，随着越来越多的女性选择晚生育，并且更加重视子宫生理功能及身体的完整性，子宫肌瘤剔除术日益增多。过去认为子宫肌瘤太大(子宫大于12孕周)会影响手术野的暴露，手术难度及风险增大，应选择剖腹手术[2]。随着腹腔镜的应用，设备的不断更新以及妇科医师腹腔镜技术水平的提高，腹腔镜手术适应证也不断拓宽，一些大的子宫肌瘤也能用腹腔镜顺利切除。2005年1月～2008年9月我院妇科为403例肌瘤患者行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，选取其中105例巨大子宫肌瘤，直径8～13cm行腹腔镜子宫肌瘤切除术，均取得满意疗效。现报告如下：
1 资料与方法。
1.1 一般资料 本组105例，年龄22～52岁，平均37岁。单发肌瘤36例(34.29%)，多发性肌瘤69例(65.71%);肌瘤2～4个，肌壁间64例(60.95%)，浆膜下22例(20.95%)，宫颈肌瘤8例(7.62%)，阔韧带肌瘤11例(10.48%);有手术史35例(33.33%)，合并高血压20例(19.05%);合并糖尿病16例(15.24%);术前常见行盆腔B超、肝胆肾脾B超、肝肾功能、凝血功能、血尿常规、凝血5项、宫颈TCT、阴道镜，对不规则阴道流血的患者行诊刮术，内膜活检，以及除外手术禁忌证及恶性的可能。所有病例术前均确诊为子宫肌瘤，B超检查均至少有1个肌瘤直径8cm，肌瘤直径最大13cm。
1.2 方法 采用气管插管全麻73例(69.52%)，硬膜外麻醉32例(30.48%);患者取膀胱截石位。根据肌瘤大小选择脐孔部或脐孔上方1～4cm处穿刺，CO2气腹，压力1.60～1.86kPa;置入腹腔镜;接摄像系统，改头低足高位后探查。在左右髂前上棘与脐连线中外1/3处，置入第2、3个trocar，左下腹穿刺套管直径5～20mm，右下腹穿刺套管直径5mm，垂体后叶素6～12u，用20ml生理盐水稀释后，注射于子宫肌瘤包膜及基底部。根据肌瘤体积、位置选择切口大小及方向。单级电凝刀避开血管切开肌瘤包膜，深达瘤核。子宫肌瘤螺旋钻刺入瘤体或抓钳抓住肌瘤，固定并作牵拉，用剥离棒分离肌瘤包膜到达基底部电凝后切断，明确是否穿透子宫内膜;对于肌瘤过大影响操作，先用电动组织粉碎器切除肌瘤部分再剥离;根据剥离创面选择单或双层缝合。先缝合内1/2肌层关闭瘤腔，再缝合外1/2浆膜层。不穿透黏膜层，如穿透宫腔，先缝合内1/3肌层，要使黏膜层对合良好。再缝合剩余浆膜层。阔韧带肌瘤周围组织疏松、血运丰富，打开阔韧带前后叶分离肌瘤时，分清解剖，采用连续缝合法闭合瘤腔，缝合时要避免损伤子宫动脉或输尿管，宫颈肌瘤剥离时要下推膀胱和(或)直肠以充分暴露术野，多选择斜纵切口剔除肌瘤。切除的肌瘤粉碎取出，送病理检查;冲洗盆腔。
2 结果。
105例病例中，有1例宫颈肌瘤，直径13cm，及1例阔韧带肌瘤直径12cm，中转开腹，其余病例全部在腹腔镜下完成手术;手术顺利，无一例发生并发症。手术时间40～102mim，平均78mim;出血量20～260ml，平均97ml。术后使用抗生素3～4天，催产素2天;有3例发生术后病率(术后24h体温每间隔4h，2次38°C以上定为术后病率)，术后3天内体温波动在38～39.5℃之间，术后1周内白细胞计数(6.7～12.1)×109/L，平均9.5×109/L，血培养均无细菌生长，其余102例患者术后3天内最高体温平均38℃，术后病率2.86%;患者术后6h或1天拔尿管，术后6h开始下床活动、进半流质;平均住院时间5.5天。术后常规随访3个月，子宫体积正常。