医保预付制实施对费用控制的效果评价
李彩云摘要医疗紧缺以及医疗费用日益增长是现代济与社会发展程面临巨挑战其导致了基医疗保险基金支付压力随加国财政担加重。
实行医保基金总额预付制使医疗费用增长率保持合理可控围是促进医保长效机制建设有效方法。
医保基金总额预付制由医保和医疗机构携手制定其根据医疗机构实际情况确定下年医保基金预付总额以控制医疗费用不合理增长。
关键词医保预付制;费用控制;效评价、医保预付制医疗机构实施存问题不能科学合理地确定年预算总额当前我国医保基金总额预付制还处积极探初级阶段测算总额方法还没有较高认可和成熟。
预付总额般根据医院数量、质量以及近几年实际发生医疗费用和物价指数进行综合地考量和分析将这些指标作参考体系确定对医院预付总额。
但由确定预付总额欠缺合理和精细化设计诸如患者年龄结构、病种类型、病情轻重等因素并考虑进如老年患者般会存多种并发症而慢性病或者重症患者其医疗费用势必较高导致医院预付总额不能满足实际要。
医院预付制下存减少收治医保患者、降低质量行医疗机构因控费压力会出现以接收外地患者而排斥地医保患者接收般患者而推诿重症患者或强制患者出院等方式规避超支风险。
医生使医保费用不超出规定医保支付上限指标还会利用信息不对称诱导患者到院外或门诊购买不能报销药品或医用材。
现行医保费用管理措施使许多医生因要控制费用而不得不医疗提供上有所顾忌从而影响到质量和水平。
3医院控制有待改进医院了控制总体医疗费用通常会将医保总额分到各科室结合制定“次住院费用”指标以及检和药品使用量排名等方式达到控费目。
医生因“次费用”限制而采取分住院手段增加了患者就诊频率不仅没有降低患者医疗总费用反而增加了患者接费用从而给患者带更加沉重济担。
采取定期将检或药品使用量和金额进行排名并且根据排名结限制排名靠前药品使用则会导致些排名靠前但却是临床必药品不能正常使用。
那些用量金额排名靠前药品必是不合理用药这些药品可能是用治疗那些发病率或复发率高疾病加上其临床有效性和安全性比较确切所以用量较使用金额排名比较靠前。
二、优化医保预付制费用控制体系建议和对策医保总额控制制核心不应是医疗费用简单缩减而应保证医疗质量前提下实现医疗费用结构合理化医保部门和医疗机构要共携手对医保费用进行科学、合理和精细化管理不断提升医疗管理水平和质量使广患者享受优质医疗降低费用担。
优化医保预付制设计合理确定预付总额医保预算费用计算和预估程医保心要科学地对各医疗机构信息进行调充分考虑不医疗机构特殊性增强信息对称性有效提升确定预算总额科学性。
要根据各不医疗机构特、实际费用管控情况、历史就医数据等进行预付总额确认综合考虑医疗成上涨、基金收支、住院病人数量及疾病结构变化等情况确保医保预付费用可以满足医疗机构实际。
因确认预付费用候可以从医疗机构工作量、工作效率、医院新技术应用情况进行预付费用初步方案确定并进步考虑医保行业政策调整情况、物价变化、医疗行业量释放等因素进步确认预付额。
医保心与医疗机构建立良沟通机制了更地践行医保预付制医保心应当加强与医疗机构系与沟通借助信息化平台实观察和了医疗机构费用管理与支出情况、临床医生诊疗行、患者实际就医及发现和总结制运行程存问题从而科学合理对管理策略进行调整使管理更精细化。
构建医保心与医疗机构沟通交流机制候要建立长效沟通机制定期组织双方代表进行沟通和交流充分了各医疗机构学科技术优势、病种收治成效、新型医疗设备引进情况以及医疗费用高低客观因素、医疗保险管理各项措施和成效等鼓励各医疗机构积极地向医保心反馈预付制执行当存问题并提出相应修改见我国医疗保险体系规运行奠定良基础。
3强化医疗机构部控制优化医疗费用结构节省医疗目前我国医疗行业存着严重医疗浪费问题合理确定预付总额前提下节省医疗有两有效途径。
是严格遵循治疗指南和临床路径管理。
如医疗机构实行单病种付费制选择临床常见、病程单、诊疗效明确病种确定该病种高限价及报销金额运用信息系统对单病种实施情况进行监测保障临床路径严格实施从而避免医疗机构滥用医疗项目、重复或分项目防止病治。
还可探实施RG付费制。
RG指根据病人性别、年龄、住院天数、疾病种类、严重程、合并症、并发症等因素把病人分入相关诊断组不诊断组对应不RG编码然按编码支付医院费用。
这种方式有助激励医院加强医疗质量管理促使医院主动降低成缩短住院天数;有利费用控制降低医疗保险机构管理难是更先进支付方式。
整医疗费用支出结构不合理用药、不合理检、不合理治疗占据了很比例医疗浪费严重。
据调不合理检仅重复检病例数就高达%部分医院尤其是某些基层医院甚至存这类异常情况些病人年住院次数高达十几次其某几次住院隔仅～天每次住院都做全套检而且这些检不乏些不必要和该次病情无关检。
不合理用药超围、超适应症用药现象比比皆是部分药物被当成了万能药广泛用心脑血管疾病、各种疼痛、炎症等疾病。
除外些理疗项目、医民族医诊疗项目使用也存泛滥现象。
鉴医保部门要建立科学化、制化和常态化病历审核机制重审核病历存不合理用药、不合理检、不合理诊疗等问题逐步优化费用结构让患者样费用下得到更合理有效治疗。
建立对医疗机构预付制管理考核激励制有效提高医疗水平和质量我国目前实行医保费用总额控制制对医院医疗质量特别是对重症患者医疗质量监控力较弱这可能会定程上影响患者对必医疗可及性。
医保部门不应简单粗放地实行总额预控制不能单纯地用某项指标或限制控制费用而是要综合考虑各项因素使医保预付制更加科学、合理既能达到控制费用、节约医保基金作用又能满足医疗机构诊疗所保证患者享受医疗质量不降低广参保职工和群众谋利益。
了控制费用保证医疗质量医院应将以效益心营管理理念变到以工作质量心上加强医疗质量部控制与监督并将医疗质量高低作医师绩效考核主要指标列入年综合考评与工、奖金、福利等发放以及评先评优挂钩。
医保部门要加强对医疗机构考核通抽取病历看是否存不合理检、不合理用药现象;设计患者满调表实地走访病人看患者对医保政策了、知悉、满了是否存分住院、向门诊嫁费用、推诿或拒收病人等现象综合考核医疗机构医保制执行情况并将考核分数作预付总额分配重要参考以引导和约束医师相关行為。
三、结束语全新社会发展背景下我国采用医保预付制方式改善医疗机构费用控制及管理情况。
制执行程医保心要对医疗机构实际运情况进行调和监督探不类型医疗机构采用何种不费用管理控制方式建立规化管理体系实现医保总额控制下医院医疗质量和水平不断提升促进医院和医保制健康持续发展。