儿童腹部闭合性损伤41例诊治分析
作者：王上忠，陈剑，俞凯华，张培军。
【摘要】 目的：提高儿童腹部闭合性损伤的诊断和治疗水平。方法：回顾性分析我院2001年1月至2006年6月41例儿童腹部闭合性损伤的诊治情况,总结经验和教训。结果：行剖腹探查手术39例,保守治疗2例,治愈36例,死亡5例。死亡5例中,肝破裂2例、脾破裂1例、十二指肠破裂1例、严重复合伤1例。结论：儿童腹部闭合性损伤应高度重视,实质脏器损伤导致的内出血是患儿死亡的最主要的原因，空腔脏器损伤的延误诊治是导致患儿死亡的另一重要原因，因此早期准确的诊断、积极的治疗、以及综合处理其他严重的合并伤、并发症是成功救治该类患儿的关键。
发生于儿童的腹部损伤大多数为闭合性损伤。儿童多系统创伤中大约25%有严重的腹腔内损伤［1］。大部分儿童的腹部损伤经过治疗，并发症很少，但是未被认识到的损伤可导致休克，多器官功能衰竭，最终死亡。在治疗儿童创伤过程中，我们应记住腹腔实质性脏器破裂所致的出血和消化道破裂所致的感染是危及患者生命的主要原因［2］。我科自2001年1月至2006年6月间共收治腹部闭合性损伤儿童41例,现分析如下:。
1 资料与方法。
1.1 一般资料：本组41例中，男29例,女12例，年龄2～14岁,平均10.9岁。受伤原因:撞击伤17例,坠落伤11例,打击伤6例,挤压伤4例,其他原因致伤3例。受伤组织：脾脏16例，肠管8例，肝脏5例，多脏器5例，肾挫裂伤并腹膜后血肿3例，胰腺2例，肠系膜2例。复合伤9例，其中合并颅脑外伤4例，胸外伤3例，四肢、骨盆骨折2例。
1.2 治疗方法。
1.2.1 治疗原则：在儿童腹部闭合性损伤中，治疗一定要抓住主要矛盾，及时、正确地处理好休克、感染和修复三者的关系。腹部闭合性损伤的危险主要存在两个方面，即腹腔实质脏器或大血管破裂引起的大出血，以及腹腔空腔脏器破裂造成的腹腔感染。本组死亡的5例中有3例死于实质性脏器破裂、失血性休克，1例死于感染性休克，占80%。因此该类患儿处理关键：首先是判断有无腹内脏器的损伤；其次是准确判断为哪类脏器损伤，掌握剖腹探查指征及入路。对已确定或不能排除腹部损伤者，应尽早手术探查，切忌犹豫而失去手术机会。同时腹部闭合性损伤的患儿往往合并颅脑、胸部、四肢的损伤，其休克和腹痛，腹膜刺激症状常受其他系统损伤的影响，特别是合并颅脑外伤的患儿由于丧失语言表达能力或出现意识障碍后，颅内压增高常引起血压升高，脉率减慢，对休克代偿期的血压下降，脉率加快有掩盖作用，导致延误诊断、治疗，所以在处理颅脑损伤儿童时，要准确把握病情，高度警惕腹腔内脏器的损伤。对于严重的腹部闭合性损伤的患儿，应积极预防休克的发生，当出现休克时，应积极抗休克治疗。如果经上述治疗血压仍未回升，或短暂回升后血压又回落者，常说明腹腔内有继续大出血，应立即开腹探查止血。
1.2.2 手术方法：本组手术根据受伤部位以及术前诊断选择切口。切口的选择以切开迅速、暴露良好、方便探查和有利于发现损伤器官。我们常选择正中切口，该切口进、关腹迅速，可根据需要向上下延长，基本满足探查和手术的要求；下腹部常选择旁正中切口或腹直肌切口。在39例手术患儿中，16例脾破裂，13例行脾切除，3例行脾修补； 8例肠破裂，5例于2小时内行肠修补或肠切除肠吻合术，3例术前误诊，分别于伤后12h、27h、86h手术；5例肝破裂，2例行肝修补，1例行消毒绷带压迫止血，4d后逐渐取出，2例术中死亡；5例多脏器损伤，2例合并有肝脾破裂，2例肝脾破裂合并腹膜后血肿，1例脾破裂合并膈肌破裂，均行脾切除、肝修补，其中1例行右肝叶切除；2例胰腺损伤，1例行胰尾切除，1例行胰体挫裂伤修补；2例肠系膜损伤行断裂血管结扎，肠系膜裂孔关闭；1例剖腹探查阴性。
2 结果 2.1 治疗结果：本组41例中，行剖腹探查手术39例,保守治疗2例,治愈36例,死亡5例。死亡5例中, 2例肝破裂死于失血性休克（其中1例全肝碎裂）,1例脾破裂死于失血性休克，1例脾破裂死于严重的脑外伤，1例肠破裂（十二指肠破裂86小时后手术）死于中毒性休克。
2.2 术后并发症：2例出现肺水肿，给予气管切开，呼吸机辅助呼吸，利尿、脱水等治疗；2例发生切口感染，给予清创缝合；1例胆汁瘘，1月后拔管；1例胰瘘形成胰腺假性囊肿，6月后再次手术，行囊肿—空肠ROUX—en—Y吻合术。