双节段人工腰椎间盘置换术的疗效与探讨
作者：廖翔，高志增，黄山虎，杨述华。
【摘要】 ［目的］观察采用以双段SB Charité Ⅲ人工椎间盘置换术治疗退变性腰椎间盘疾病的临床结果并探讨其可行性。［方法］自2000年10月至2006年8月，对22例L4～S1退变的病例采用双节段人工腰椎间盘置换术，男16例，女6例；年龄43～54岁，平均48岁；均获得随访，随访时间10～61个月（平均37.4个月），分别于手术前后对患者的情况进行JOA评分和影像学对比。［结果］术后病例JOA评分较术前显著提高（P＜0.05）。按FRANKLE标准，JOA评分改善率1年后优12例，良7例，可3例；3年后共获得随访18例，其中优10例，良5例，可3例。术后X线片显示人工椎间盘位置正确，椎间隙高度恢复正常，椎间活动度得到维持。15例患者返回原工作，2例变换工作，1例退休。所有病例无假体功能并发症发生，无假体松动、半脱位、下沉。［结论］在严格适应证的前提下，双节段人工椎间盘置换术是可以获得满意临床疗效的，可在有条件的医院积极开展。
【关键词】 人工椎间盘； 置换； 假体； 腰椎退变plication related to the devices had not occurred.［Conclusion］Twolevel lumbar total disc replacement with SB Charité Ⅲ prosthesis have ideal therapeutic outcome at early metapbase,but the indication should be stricfiy limited and its long term follow up still await further investigation.Two level TDR could be developed in conditional hospitals.
Key words：spinal tuberculosis; spinal supress; debridement; bone graft; internal fixation。
人工椎间盘置换术（total disc replacement，TDR）是现代脊柱外科治疗退行性腰椎间盘疾病（degenerative disc disease，DDD）的发展方向之一，它不仅着眼于消除已有病症，还考虑到了如何避免将来可能出现的疾患。因各种病因导致的DDD行腰椎间盘切除或前路腰椎融合术治疗后，尽管可使大部分腰背痛患者获得满意疗效，但其不足也是明显的：增加了相邻节段椎间关节的压力，加速了其退变。故此，人工椎间盘作为腰椎间盘切除或前路腰椎融合术的替代性治疗已经在国内外逐渐应用。但是对于腰椎多节段退变的患者能否采用多节段TDR治疗，目前尚存在争论。作者自2000年10月～2006年8月，对22例腰椎多节段退变患者采用双节段人工腰椎间盘置换术，并对其手术操作要点、适应证和临床疗效进行了随访和分析。
1 材料和方法。
SB Charité Ⅲ人工椎间盘假体由2个钴铬钼合金盖板和一个超高分子聚乙烯滑动核组成，有接近生理性的阶段运动，屈伸活动度可达14°。盖板制成2种几何形状，平面平行或倾斜。倾斜盖板用于L5S1间隙，平行盖板用于L4、5以上间隙。盖板与骨的接触面包括2层结构，第1层（75～300 μm厚）纯钛和第2层（10～25 μm厚）羟基磷灰石涂层，有效地解决了骨与钴铬钼界面的结合问题。每个金属盖板背侧均有3个齿状突起，假体有各种规格、型号。
1.2 临床资料。
自2000年10月～2006年8月，应用SB Charité Ⅲ人工椎间盘假体（Waldemar Link公司生产）对本组共22例患者进行人工腰椎间盘置换术，男16例，女6例；年龄43～54岁，平均48岁；病程2～20年，平均8年，每例患者均接受过系统的保守治疗但无明显疗效。22例患者术前X线片与MRI均显示L4、5和L5S1双节段椎间隙狭窄和椎间盘退行性变，其中6例有椎间盘突出，22例患者均无腰椎管狭窄和小关节严重退变；骨密度测定表明所有患者无骨质疏松症。术前JOA评分4～15分（17分法），平均（11±5.2）分。每例患者均行L4、5和L5S1双节段人工椎间盘置换术。
1.3 手术方法。
病人仰卧，腰部摇腰桥使腰部尽量前凸。取左下腹部腹直肌旁切口，从腹外侧经腹膜后进入，显露椎前间隙后，结扎髂内动静脉分支，术中用C型臂X线机定位。首先在安装假体相对容易L4、5节段植入假体。钝性游离腹主动脉和腔静脉，从左到右暴露术野，显露椎间盘。在纤维环前面靠左边作一离心宽纤维环瓣切口，彻底清除椎间盘组织，以看见后纵韧带为标准。必须切断纤维环前部和前纵韧带，目的是提高撑开的程度。用终板撑开器和插入钳谨慎地撑开椎间隙，切忌用暴力，直到撑开钳不能再撑为止。再用补充撑开器进一步撑开椎间隙，先植入试模以选择合适大小的椎间盘假体，然后植入正式盖板假体及高度合适的滑动核假体，确定滑动核假体活动无阻力后，恢复手术台水平位，再次C型臂X线机透视，正位片示假体中心位置与椎体中心重叠，侧位片示假体中心位于椎体中心背侧2 mm左右，成功后缝合前纵韧带和前纤维环瓣。随后安装L5S1节段假体，冲洗伤口，放置腹腔引流管。
1.4 术后处理。
术后3～5 d开始佩戴腰围下地行走。术后3个月内不能进行躯干肌肉系统和脊柱强化锻炼。术后6个月开始正常工作生活。
1.5 随访及评价方法。
所有病例均专门登记家庭电话号码，并于术后3个月行X线检查，观察假体位置，随后每半年复查1次。其复查结果及术前情况依据JOA评分标准〔1〕进行评分。
2 结 果。
2.1 临床与影像学结果（图1～3）。
22例患者随访10个月～5年1个月，平均37.4个月。术后JOA评分平均为（15.5±1.4）分，应用配对t检验与术前评分对比，有显著性差异（t=—2.852,P＜0.05）。按FRANKLE标准，JOA评分改善率1年后优（改善率＞75％）12例，良（改善率50%～74％）7例，可（改善率25％～49％）3例；3年后共获得随访18例，其中优10例，良5例，可3例。患者腰腿痛症状与病理体征消失，15例患者返回原工作，2例变换工作，1例退休。1例患者术后出现患侧肢体疼痛症状加重，1周后缓解，随后恢复良好；1例患者术后仍感轻微腰背痛，服非甾体类药物后缓解。术后X线片显示矢状、冠状位上假体位置正确，椎间隙高度恢复，至今尚无松动、脱出、椎间高度降低表现。术后L4、5平均屈伸活动度为（7.6°±2.1°），L5S1平均屈伸活动度为（7.2°±1.3°），平均侧弯活动度为（4.4°±0.9°），均在腰椎正常活动范围之内〔2〕。