几种岛状皮瓣修复拇指指端缺损的应用

作者：李文东，陈宏，章伟文，王欣，周liming，王晓峰。

摘要:目的 探讨几种皮瓣修复拇指指端缺损的临床应用。 方法 用指端带蒂岛状皮瓣修复拇指指端缺损18例，用食指背岛状筋膜皮瓣修复拇指指端缺损22例，用大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣修复拇指指端缺损20例，用第一掌背动脉逆行岛状皮瓣修复拇指指端缺损12例。 结果 72例皮瓣全部存活，18例神经血管带蒂岛状皮瓣拇指异位感觉全部恢复，22例食指背侧岛状筋膜皮瓣中有16例异位感觉恢复，6例尚在随访中。大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣12例感觉建立，为恢复保护性感觉，8例尚在随访中。第一掌背动脉逆行岛状皮瓣8例感觉建立，为恢复保护性感觉，4例尚在随访中。 结论 几种岛状皮瓣各有优缺点，操作简单，安全可靠。

关键词: 岛状皮瓣;修复;皮肤缺损;临床 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组共72例，男55例，女17例;年龄18～58岁。修复部位:拇指指端腹侧54例，拇指指端背侧18例。缺损面积2.0cm×2.5cm。修复时机:急诊手术18例，延迟手术54例。供区处理:大鱼际及第一掌骨背直接缝合20例，余供皮区游离植皮。

2 手术方法。

2.1 皮瓣设计 　　2.1.1 指神经血管蒂岛状皮瓣设计 在中指尺侧的中线与手掌侧的切口按皮纹及指神经血管的位置做Z形切口［1］ ，皮瓣远端不超过末节的一半为宜。再画出指神经血管蒂岛状皮瓣通过的隧道线，在神经血管束改变的方向做附加切口以保证在直视下神经血管束不受压和扭转。在拇指指根画出横切口。

2.1.2 食指背侧岛状筋膜皮瓣设计 切口设计在第二指背，为S形［1］ 。皮瓣的轴心点为拇长伸肌腱与第二掌骨桡侧缘在鼻烟窝的交点处，轴心线为此点向第二掌指关节桡背侧的连线，皮瓣远端到示指近侧指间关节，两侧为侧方中线，近侧视需要可向上延伸到腕背部。 　　2.1.3 大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣 切口在拇指桡侧正中，皮瓣在大鱼际桡侧［2］ ，皮瓣远端不超过远侧腕横纹，近侧不超过拇指指间横纹。 　　2.1.4 第一掌背动脉逆行岛状皮瓣 皮瓣轴心线为掌背动脉走向，即拇长伸肌腱与第二掌骨桡侧缘在鼻咽窝的交点向拇指桡侧甲沟做连线为轴线。在连线两侧2.0～2.5cm范围内设计皮瓣［3］ 。

2.2 皮瓣切取 　　2.2.1 指神经血管蒂岛状皮瓣的切取 在止血带控制下，按皮肤切口先切开手掌部皮肤、皮下组织和掌腱膜，细心解剖第二指掌侧总动脉、静脉及神经直至起始部，不解剖掌浅弓。沿中指尺侧的指掌侧固有动脉、神经向远端解剖，再沿中指尺侧皮瓣切开皮肤、皮下组织，在指屈肌腱鞘的表层游离皮瓣，结扎远侧的指掌侧固有动脉，切断指神经，将皮瓣游离掀起。 　　皮瓣转位、修复创面，在掌部和患拇之间做一宽大的隧道，将皮瓣通过隧道，覆盖在拇指指端的伤面，避免蒂部扭转和受压。将皮瓣缘与拇指残端缘缝合，供区全厚皮片移植、打包、固定。 　　2.2.2 食指背岛状筋膜皮瓣的切取 手术不驱血，在止血带下进行。沿第二掌骨背取S形切口，依次切开皮肤，暴露掌背静脉及神经，再于皮瓣远端切开，结扎指背动、静脉及神经。自深筋膜层处即指伸肌腱膜的表面掀起皮瓣，达到近侧切口处，沿S形切口线小心向两侧游离，仔细观察第一掌背动脉走向。以该动脉为轴，做宽约2.0～2.5cm、基底3.0～3.5cm的筋膜束，达第一骨间背侧肌浅面，将这层筋膜蒂内的神经血管束一同掀起。 　　皮瓣转位、修复创面:在拇指创面与筋膜蒂处做一较宽的皮下隧道，将皮瓣引至拇指创面处，必要时敞开隧道，缝合切口及皮瓣。供区全厚皮片移植、打包、固定。 　　2.2.3 大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣 沿拇指桡侧正中线做切口，切开皮肤，在皮下向两侧游离，宽约2.0～2.5cm。沿皮瓣切开皮肤，从远端向近端在大鱼际肌表面掀起皮瓣。 　　皮瓣转位、修复创面:在拇指创面与筋膜蒂处皮肤做切口敞开隧道，逆行筋膜蒂将皮瓣引至创面，供区小于2.0cm者，直接缝合皮肤;供区大于2.5cm者，取全厚皮片移植、打包、固定。

2.2.4 第一掌骨背动脉逆行岛状皮瓣的切取 首先做皮瓣近侧切口，在拇短伸肌腱深面显露桡动脉深支，将其切断、结扎，沿桡动脉深支逆行游离皮瓣。由于拇指指背动脉在拇短伸肌腱下方，需将肌腱自皮瓣远端切断，并从近端抽出，保留宽约2.0cm的蒂部，逆行掀起皮瓣，修复拇短伸肌腱。 　　皮瓣转位、修复创面:在拇指创面与筋膜蒂处皮肤做切口，敞开隧道，逆行筋膜蒂将皮瓣引至创面，供区小于2.5cm者，直接缝合皮肤;供区大于2.5cm者，取全厚皮片移植、打包、固定。