吗替麦考酚酯联合泼尼松治疗难治性狼疮性肾炎的疗效观察
作者：杜娟丽，王汉民，连耀国，于艳，陈威，刘晓渭。
【Abstract】 AIM: To investigate the effect and the side effects of mycophenolate mofetil(MMF) combined with prednisone in the treatment of refractory lupus nephritis. METHODS: Fortytwo patients who had been nonresponsive to conventional immunosuppressor or suffered from recrudescent infection were cure by MMF combined with prednisone. The clinical curative effect and the levels of active markers were examined before treatment and 3, 6, 12 month after treatment. RESULTS: ① After 3month treatment, complete remission was achieved in 33%, partial remission in 24%. After 6 months, the proportion was raised to 38% and 26%, respectively. After 12 months, it was raised to 50% and 31%, respectively.The total efficiency was 81%. ② Compared with the data before treatment, 24 h urinary protein, urine IL6, the serum Creactive protein, ESR, antidsDNA antibody and antinucleus antibody were significantly decreased after 3 months, and further with the ongoing treatment. The albumin and complement C3 were significantly increased after 3 months, and increasingly with the extending time of treatment. ③ Side effects of MMF were very few, and the safety and tolerance were good. CONCLUSION: MMF combined with prednisone can improve the active indexes of refractory lupus nephritis and is of better tolerance and safety,as well as very few side effects.
【Keywords】 mycophenolate mofetil; lupus nephritis。
【摘要】 目的： 观察吗替麦考酚酯（MMF）联合泼尼松治疗难治性狼疮性肾炎(LN)的疗效及不良反应. 方法： 对传统免疫抑制剂治疗无效或复发的42例LN患者，采用MMF联合泼尼松治疗，观察治疗前及治疗3, 6, 12 mo后的临床疗效及病情活动指标的变化. 结果： ① 42例患者应用MMF联合泼尼松治疗3 mo后，有14例（33%）完全缓解，10例（24%）部分缓解；治疗6 mo后完全缓解和部分缓解分别为38%（16例）及26%（11例）；治疗12 mo后完全缓解和部分缓解分别为50%（21例）及31%（13例）,总有效率为81%. ② 治疗3 mo后24h尿蛋白、尿IL6、血C反应蛋白、血沉和抗dsDNA抗体、抗核抗体较治疗前明显降低，并随治疗时间延长进一步下降；而血白蛋白、补体C3在治疗3 mo后较治疗前显著增加，并随治疗时间延长进一步升高. ③ MMF不良反应少，安全性和耐受性好. 结论： MMF联合泼尼松能明显缓解难治性LN的病情活动指标且不良反应少.
狼疮性肾炎（Lupus nephritis, LN）是系统性红斑狼疮累及肾脏所引起的一种免疫复合物性肾炎，表现有蛋白尿、血尿或伴肾功能不全. 传统LN的治疗多采用激素联合环磷酰胺（Cyclophosphamide, CTX）的方法，大多数可获得缓解，但部分LN 患者对传统治疗方法疗效不佳. 近年来新型免疫抑制剂吗替麦考酚酯(Mycophenolate mofetil, MMF)已被用于重症和顽固性LN的治疗［1］，我们应用MMF联合小剂量泼尼松治疗难治性LN患者42例，并观察了该药的疗效和不良反应.
1对象和方法。
1.1对象选择200106/200408期间在我院住院并行肾活检的LN患者42（男4，女38）例，年龄17～66 (35.9±10.7)岁，病程0.5～10（2.9±2.6）a. 出院后在门诊随访/再次住院随防1 a. 所有病例均符合1982年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准［2］. 其中经常规糖皮质激素联合CTX治疗无效者28例，复发者8例，因CTX的严重不良反应中止治疗者6例.
1.2方法。
1.2.1治疗方案采用MMF联合中小剂量泼尼松治疗，MMF起始治疗剂量为1.5～2.0 g/d, 6 mo后MMF改为1.0～1.5 g/d, 12 mo后减至0.5～1.0 g/d，再应用6～12 mo. 泼尼松起始治疗剂量30～40 mg/d, 3 mo后泼尼松减量为20～30 mg/d, 6 mo后减至10～20 mg/d, 12 mo后改为5～10 mg/d维持. 治疗期间不用其他免疫抑制剂，常规检查血常规、肝肾功等. 在WBC3000/mm3、无感染时才可开始MMF联合泼尼松治疗.
1.2.2观察指标临床观察治疗期间的血压、水肿及胃肠道反应、感染、黄疸等症状，实验室检查包括血常规、尿常规、血肌酐、血清白蛋白（ALB）、肝功能、血脂、24 h尿蛋白定量、尿白细胞介素6（IL6）、血C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、抗双链DNA抗体（dsDNA抗体）、抗核抗体（ANA）和补体C3. 上述指标在治疗前及治疗3, 6, 12 mo后各复查1次. 所有患者治疗前均在B超实时引导下用全自动活检枪经皮穿刺获得肾组织并行病理检查，病理诊断参照WHO 1982年及改良的1995年肾小球疾病组织学分类标准［3］.
1.2.3疗效判定标准① 完全缓解： 24 h尿蛋白定量＜0.5 g，血清ALB＞35 g/L，尿沉渣镜检正常，血肌酐正常；② 部分缓解： 24 h尿蛋白定量0.5～3.0 g或尿蛋白定量降至治疗前的50%以下，血清ALB 30～35 g/L，血肌酐降至治疗前的50%以下；③ 无效： 24 h尿蛋白定量＞3.0 g，血清ALB＜30 g/L，血肌酐升至治疗前的50%以上.
统计学处理： 所有计量资料以x±s表示，数据处理采用SPSS 12.0软件进行分析处理，治疗前后均数间比较用两样本均数比较t检验.
2结果。
2.1肾组织病理结果所有患者均有肾组织学病理改变，明确诊断为活动性LN，其中Ⅳ型LN 30例，Ⅲ型LN 12例. 活动性指数（AI）4～6分的11例，7~8分的21例；慢性化指数（CI）2~4分的4例，5~6分的6例.
2.2临床疗效经MMF联合中小剂量泼尼松治疗3 mo后，达到上述完全缓解标准者14例（33%）；部分缓解者10例（24%）. 治疗6 mo后完全缓解者16例（38%）；部分缓解11例（26%）. 治疗12 mo后完全缓解者21例（50%），部分缓解13例（31%），总有效率为81%. 42例患者中有13例肾功能不全者在治疗12 mo后，10例（77%）肾功能恢复正常，其余3例肾功能较治疗前好转.
2.3活动性指标变化治疗3 mo后24 h尿蛋白定量、尿IL6、血CRP, ESR, dsDNA抗体、ANA较治疗前降低（P＜0.05），并随治疗时间延长进一步下降；而血清ALB, 补体C3在治疗3 mo后较治疗前显著增加（P＜0.05），并随治疗时间延长进一步升高（表1）.表1狼疮性肾炎42例在治疗前后活动指标的比较。