跌倒致老年人骨质疏松性骨折的研究进展
作者：罗德军 周旭 董锡亮 赵宏斌。
骨质疏松是以骨矿质含量降低，骨组织显微结构发生退变，致使骨的脆性增加，骨强度下降为特征的一种系统性骨骼疾病，在老年人群中骨矿物量与年龄呈负相关〔1〕。骨脆性增加致使更易发生骨质疏松性骨折（OPF），有报道50％妇女和20％男性在其一生中，至少有一次OPF。目前国内外对引起OPF的病因研究相当广泛，包括内分泌、营养因素、遗传免疫、环境等，而Jrvinen等〔2〕研究指出应将防止骨折的焦点从预防骨质疏松转为防止跌倒，因为老年人中的跌倒和骨折将带来严重的经济负担，研究表明，仅爱尔兰每年因此的花费就高达40亿美元以上〔3〕。不同的国家跌倒的发生率也不同〔4〕，日本老年人每年的跌倒发生率为20%，美国为22%～34％，我国老年人的跌倒发生率为14%～34%，现就国内外防跌倒的研究作一综述。
1 跌倒的定义 1987年Kellogg国际老年人跌倒预防工作组将跌倒定义为无意图的摔倒在地上或一些更低的平面上，但不包括暴力、意识丧失、偏瘫或癫痫发作。后来有定义跌倒是患者突然或非故意的停顿，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方〔5〕。现在学者普遍认为跌倒是发生在任何场所、任何情况下，不论有无造成身体伤害之非预期性地跌坐或滑坐于地面，包括因肢体无力或扶持不住而不得不缓缓坐于地上，在近年来急速增长的髋部骨折中90%由于跌倒所致〔6〕。Naqvi等〔7〕指出尽管跌倒看上去是一个非常简单的事件，但事实上却是一个可以导致许多损害比如骨折、外伤裂口、软组织损伤、脑和精神创伤、甚至致死亡的非常复杂的医学问题，并建议形成一个完整的骨质和跌倒相关危险因素评价工具进行评价〔8〕，以预防将来可能发生跌倒。
2.1 年龄及性别。
年龄与老年人跌倒的发生呈正相关性，BurkeDoe等〔9〕认为跌倒的危险性随着年龄的增长而增加，在老年人中10%～15%的跌倒会导致骨折。Dontas〔10〕指出老年人的跌倒发生率远远高于年轻人，这也是OPF在老年人发生率高的原因之一；而绝经后妇女骨质丢失的增加大于男性的骨量丢失，就致使更易发生跌倒，同时由于女性的寿命长于男性，所以报道的65岁以后男女的髋部骨折的发生率是近1∶2，因此老年妇女更易发生跌倒。
2.2 体重指数。
体重指数（BMI）是反映1个人体重是否在正常范围的最好参数。De Laet〔11〕对欧洲、亚洲共6万人群进行流行病学调查，共观察25万人／年 用Poisson回归模型研究了骨矿物密度值、年龄、性别与骨折之间的关系，结果提示体重指数是一个明显的骨折危险因子。Finkelstein 等〔12〕研究也表明体重指数与损伤（包括跌倒、关节脱臼、骨折、扭伤等）之间存在正相关性，BMI大于25的人群发生跌倒比正常人群增加15%～48%。
2.3 平衡能力。
平衡能力的下降包括骨骼肌肉系统功能、四肢肌肉力量下降，造成步态不协调、平衡功能下降，从而使老年人易跌倒。研究表明〔13〕平衡能力的改变是引起老年人跌倒的最重要的原因，已证明平衡不稳与意外跌倒之间高度相关。Madureira等〔14〕通过增加平衡训练来降低老年妇女跌倒的研究表明，进行平衡训练干预的实验组人群在运动或静止平衡、灵活性及减少跌倒方面明显有效，而在平衡力差或缺少锻炼的老年人更易跌倒。
主要有循环系统疾病、慢性阻塞性肺疾病、抑郁症和关节炎等，尤其糖尿病和关节炎可导致老年人感知觉障碍从而增加跌倒的可能性。糖尿病在75岁以上人群的发生率是25%〔15〕，Patel等〔16〕研究表明，2型糖尿病患者骨折的发生率较高可能是因为糖尿病增加了跌倒的发生所致。患有心血管系统疾病(如脑梗死、脊椎动脉供血不足、小血管的缺血性疾病等)〔17〕经常出现头晕或体位性低血压、迷走性晕厥等症状的人更容易发生跌倒。有骨骼和肌肉疾病比如关节炎、强直性脊柱炎等也易跌倒。被诊断患有眼部疾病的如白内障、青光眼、视网膜剥离引起视力下降、视野缩小等也易发生跌倒。Niino〔18〕研究证实有心理疾病，尤其有害怕跌倒（即对跌倒恐惧）心理的人反而更易发生跌倒。其他一些慢性疾病如患帕金森病、外周神经病变等可能影响感觉输入、中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协调，从而引起老年患者发生跌倒。
2.4.2 药物的影响。
患者经常服用某些药物如镇静催眠药、抗精神病药和麻醉镇静药，被公认是发生跌倒的显著危险因素。另外抗高血压药、强心剂皮质甾类药、非甾体类抗炎药、抗心律不齐药、抗组胺药剂、治疗糖尿病的药物、泻药、单胺氧化酶抑制剂、肌肉松弛剂、血管扩张剂、利尿药等也会引起跌倒增加。主要原因可能是老年患者对药物的耐受性及敏感性受机体退化的影响，易产生反应迟缓和认知能力下降等不良反应，导致跌倒的概率增加。
以前曾经发生过跌倒的病人再出现跌倒的几率比无跌倒史的要明显增加，Nevitt〔19〕还报道低水平的活动（很少活动）和有一次跌倒史的人群中发生脊柱骨折的危险性增加。沮丧、抑郁、焦虑以及不佳的心理状态及其导致的与社会的隔离均能增加跌倒的危险,有的病人因为害怕跌倒而不敢活动或少活动，结果导致在日常生活中更易跌倒。有报道〔20〕在过去一年中曾有跌倒史的人群中88.5%因害怕再跌倒而影响日常生活。
2.6 外在因素。
老年人跌倒有关的外部因素包括经常的锻炼、环境因素、穿着(鞋子过大、衣裤过长等均易引起跌倒)、不合适的辅助行走器等。 研究证实〔14〕经常做一些锻炼如头部、肩部、下肢等的旋转活动并坚持每周不少于3次能有效降低跌倒发生率。不良的环境因素包括过强或过暗的灯光、光滑的地板、松脱的地毯、不适宜的家具及卫生设施、过道有障碍物、浴室或楼梯缺少扶手、沙发过于凹陷或过于松软、卧室家具摆放不当等，这些均增加跌倒的发生。
3 预防措施 OPF主要是由老年性骨质疏松及跌倒而发生，跌倒是导致OPF的重要原因，如何预防跌倒是目前研究重点。
目前仍没有最有效的、可预见跌倒危险的评估工具。Gardiner等〔21〕将Eastell 等（1998） 的骨质疏松高危因素调查表进行了改动，增加了激素疗法及过去的骨折史等，用来进行跌倒危险因素的评估。另外有对老年人进行站立和行走测试、定量测定步态失衡、测试其静态和动态平衡力，来评估老年人引起跌倒的自身原因。也有学者〔22〕用人口特征（年龄、性别、种族、体重等）、简单的心理测试、用药情况、以前的跌倒史及患病情况等进行评估并将其分为四级，能较好地测评跌倒预测指数等多危险因素检查，筛选易跌倒的高危人群。
3.2 生理性因素。
年龄偏大、活动不便的人群，日常活动如起床、散步、如厕及洗漱等应随时有人照顾，防止跌倒；视力、听力差的老年人外出要有人照顾。