外伤后误诊误治死亡5例医疗纠纷分析
【关键词】外伤；误诊；误治；医疗纠纷【图分类】99．；R6【献标识码】B【编】007—997(00)0—0087—0外伤又有诊治失误医疗纠纷案例是法医学鉴定、医疗事故鉴定及审判或调处难和重。
案 例【案例】 某男3岁农民。
某日下午30分横穿马路被微型面包车撞伤当无昏迷诉左胸部疼痛送某医院就诊透视见异常被给活血化瘀药物治疗；57分仍觉不适左腹疼痛再次就诊拍胸片见异常。
开药让其回休息。
当晚睡觉反复翻动并发出哼声。
5日晨5许房民工发现其死亡。
尸检见左肘关节有 × 创口；左0、肋腋前线处肋肌有3 ×3 出血；腹腔积血及凝血块共 500 l。
脾重50 g脾被膜稍皱缩脏面有5处破裂口者 ×．3 其有．9 ×．6 ×．3 凝血块者．3 ×．7。
镜检见脾重贫血多发性血肿形成周围有较多性粒细胞反应性浸润；见细动脉硬化、血管畸形、寄生虫病等病变。
病理诊断左肘关节皮肤裂创；左0、肋腋前线处肋肌出血腹腔积血及凝血块 500 l；脾破裂出血并多发性血肿形成。
【案例】 某男0岁体屠夫。
某日晨3骑行车摔倒被车把顶伤左上腹部当感腹痛到某市医院就诊对症处理嘱回休息不适随诊。
即被收入院并下午行剖腹探术术见腹腔积血 000 l、脾破裂行脾切除术。
手术顺利。
但术血压逐渐下降抢救无效晚上9死亡。
尸检见尸体呈贫血貌腹腔有血性液体 500 l脾窝处有凝血块500 l各器官贫血。
【案例3】 某男53岁保卫干部。
某月9日办公室上班被人刺伤右手和右上腹部。
急送某医院诊断右前臂贯通创、右上腹部刺创、急性失血性休克给予清创缝合保守治疗6天日再行剖腹探术。
并有腹膜炎行结肠修补术。
但术持续昏迷病情日渐恶化抢救无效日死亡。
尸检见腹膜、肠系膜、腹腔器官被膜有较多炎性渗出物和脓苔样物附着并有急性脾炎、支气管肺炎、肺曲菌病和肺脓肿形成。
发生急性弥漫性腹膜炎致脓毒血症和多器官感染终因多器官功能衰竭而死亡。
【案例】 某男36岁学教师。
某月3日晚许街道天桥行走被人误刺前额及胸背部被急送某医院检见前额有．5 皮肤创口深达颅骨；右肩胛部有5 创口与右胸腔相通；血压50／30 g。
清创缝合急行开胸探术、右上肺叶修补术并以“右上肺裂伤、开放性血气胸、失血性休克、头皮裂伤”收入院。
手术顺利但术病情不稳。
日出现癫痫样发作次诉头痛、胸闷被诊断外伤性癫痫。
8日开始出现精神症状9日神志不清四肢持续抽动抢救无效30日凌晨30分死亡。
尸检见前额部创口穿破颅骨、硬脑膜至右额极其脑组织创口长． 深．6 创有凝血块周边脑组织状出血；脑底有较多黄白色粘稠脓液约0l；镜检见蛛膜下腔有量以性粒细胞主炎性渗出物聚积亦见纤维素渗出脑实质淤血、水肿围血管性浸润多见。
右肺表面有少量黄白色渗出物附着。
下叶侧面有长．6 、深． 创口。
病理诊断开放性颅脑损伤前额部颅骨贯通创右额极脑组织刺创并发急性化脓性脑膜炎脑淤血水肿；右背部胸壁贯通创右肺下叶刺创并发化脓性纤维素性胸膜炎融合性支气管肺炎肺淤血、水肿；右心室及室隔心膜下条纹状出血；门脉性肝硬变肝细胞灶性坏死；肾淤血；脾淤血。
鉴定开放性颅脑损伤(刺创)致严重颅感染又并发全身感染而死枢性呼吸循环衰竭。
【案例5】 某女岁下岗工人。
某年0月9日不慎从楼摔下当即感腰痛、双下肢无力但活动尚可当地医院被对症处理月日到某市医院就诊检示Ll粉碎性骨折椎管占位近／3。
入院术前检见腰痛双下肢无力活动障碍便功能障碍。
3日上午全麻下行Ll椎板减压、脊髓探、骨折复位及椎弓根螺钉固定术。
术见水平硬脊膜破裂神纤维外露椎体下缘压迫明显。
术行常规抗炎、康复治疗。
日出现腹泻、便失禁科会诊肠炎予对症治疗。
6日下午5许患者突发精神差口唇发绀血压测及。
急请、外科会诊考虑休克原因待给以吸氧、心电监护及对症治疗；晚60分呕吐胃容物次；80分行右下肢静脉切开术突然神志不清心跳停· 88 ·止抢救无效9死亡。
月7日血常规B 6．6×0。
／L；月日便常规无特殊。
月6日血常规B 8．9×0。
／L 0． 75L 0．06 0．9；血生化检K 5． l／L 0 l／L¨ l／L。
尸检见双上肢有8处射针眼；右踝有 ×0．5 切口；腰部正有长6．5 条状手术切口缝合0针。
右腿根部有两处疤痕者．5 ×。
颈胸段脊柱见异常。
腰椎上下有两对螺钉钢条固定周围无出血或血肿；骨折相应处硬脊膜有条．3 长裂口脊髓被膜破裂脊髓外露但肉眼及镜检见损伤。
胃和肠肉眼观及镜检见明显异常。
结肠重水肿．肠壁增厚粘膜面可见不等溃疡和出血以乙状结肠和横结肠重。
镜检见乙状结肠部分粘膜坏死脱落溃疡形成部分粘膜面有较多纤维素和炎性细胞渗出粘膜下层重水肿肠壁各层见较多以性粒细胞主炎细胞浸润以粘膜下层重；其他结肠有类似病变但程较轻。
病理诊断L椎板减压、脊髓探、骨折复位及椎弓根螺钉固定术；急性重症溃疡性结肠炎并发轻腹膜炎；腹腔积液900 l、胸腔积液500 l；肝细胞轻水变性、脂肪变性并轻出血坏死；急性脾炎；肾淤血近曲管上皮细胞轻水变性；脑轻淤血水肿；二尖瓣轻狭窄心肌质轻淤血；肾上腺皮质细胞脂质重缺失散灶性出血坏死。
鉴定排除手术失误致死可能患急性重症溃疡性结肠炎并发感染毒性休克而死亡。
讨 论、外伤误诊原因外伤临床上和日常生活很常见但由外伤发生原因、地和受伤部位、数目及其程不因而对伤者影响和危害性明显不。
作临床医生既要掌握外伤般知识和规律又要对每例外伤特殊性有所认识和重视。
因检外伤既要全面又必须有重。
检只某部位或某方面而忽视了另(些)部位或方面。
如例是因车祸受伤应考虑到损伤严重性。
但医生根据伤者胸痛诉仅对胸部作胸透检；当再次就诊又只作胸部拍片而对腹部做进步检。
使脾破裂、腹腔积血这样常见而重要损伤没有及被发现而贻误救治机。
二是检不全面彻底而误诊。
只对伤者做般检而认真深入检直至明确诊断。
如例3右上腹被刺伤只作般外表检虽然试探了创腔但不准确没有探明是贯通创更发现肝右叶和结肠肝曲破裂故手术治疗。
例治疗了胸部损伤出现头疼、抽搐对头部进行详细检而误诊外伤性癫痫因而能对症治疗。
二、外伤误治原因是因误诊而误治如上述例因发现脾破裂、腹腔积血而没有对其进行手术处理；例3因没有明贯通创并有肝、结肠破裂而误认仅是般外表损伤故及手术处理肝和结肠破裂。
如例头、胸部被刺伤虽然当必须紧急处理胸部但理应继续对头部损伤进行检和处理但从入院至出现明显神系统症状、体征甚至到死亡前进步检和治疗头部损伤及颅感染而误诊外伤性癫痫失了抢救良机。
例两处创伤仅其而忽视了对另创伤法律与医学杂志00年卷(期)检处理是其发生误诊误治主要原因。
例5腰椎骨折诊断和手术无误但却忽视了疾病因素特别是出现了与其损伤无关肠道症状也及检进行相应处理从而错了治疗、抢救机。
例进步说明外科医生不仅仅要做外科职工作还应刻非外科疾病检、诊断和治疗。
三是外科手术身失误或是手术损伤有关器官、组织和血管抑或对手术应该进行处理而作及有效处理。
如例明确脾破裂、腹腔积血行剖腹探、脾切除术当天发生腹腔急性失血性休克死亡。
特别是当该病人术血压持续下降、能有效控制没有对腹部及手术情况及检和处理仅靠输血、输液无力挽救其生命。
因外科医生对病人术观察、处理极重要。
四是手术机选择不当有可能无须手术有可能因手术晚而错失抢救机。
如例3开始尚发现腹壁有贯通创暂保守治疗尚可。
但出现明显腹膜刺激症。
这说明临床医生把握手术机重要性。
三、事故责任分析5例是外伤住院期发生死亡且5例进行了手术治疗。
虽然都有外伤前每例情况又各不相但综合分析医疗机构都应不程责任。
由医人员检、发现并及处理较易救治损伤终因急性失血性休克而死亡。
应部分责任。
例骑行车摔倒被车把顶伤右上腹部致脾破裂出血行剖腹探、脾切除术仍因腹腔持续出血致急性失血性休克死亡。
应部分责任。
例3办公室被他人刺伤右上腹部入院检出是腹壁贯通创、肝和结肠破裂给予保守治疗甚至出现手术指征也进行手术处理而发生急性弥漫性腹膜炎进步发展脓毒血症和全身多器官感染而死亡。
应部分责任。
例被人误刺头和胸部医院仅对胸部做了处理而对头部损伤做进步检、处理因开放性颅脑损伤致严重颅感染又并发全身感染而死枢性呼吸循环衰竭。
可见院方也应部分责任。
例5发病虽然与医院诊治无直接关系但作急性肠炎这样疾病因发现和及有效治疗而死毒性休克也与院方治疗失误有定关系故应部分责任。
由医院误诊误治使可得到及有效救治而失或延误了抢救机终发生死亡。
因要明死因和相关责任首先必须全面系统地进行尸检清损伤和疾病情况及其因关系。
鉴定不能因外伤先而开脱院方责任也不能因有定诊治失误而将责任全部推向医院。
要判明诊疗措施是否得当认真仔细地分析损伤和误诊误治对机体影响及其死亡所起作用保护医患双方合法权益从而正确调处和审判这类案件提供客观、公正、实事是科学依据。
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