产科弥漫性血管内凝血抢救体会

【摘要】目的探讨产科弥漫性血管内凝血(DIC)的早期诊断和治疗。方法　回顾性分析本院13例产科DIC患者的抢救过程。根据产科DIC的发病诱因、临床表现和实验室检查,尽早做出诊断,积极去除病因,给予抗休克,补充血容量,纠正酸中毒及电解质紊乱治疗,在此基础上,及时补充凝血因子,局部应用凝血酶。结果　13例患者中治愈12例,死亡1例。结论　早期诊断,尽快去除病因,及时补充凝血因子,重视凝血酶的局部应用,可提高产科DIC抢救成功率。 【关键词】弥漫性血管内凝血急救 产科弥漫性血管内凝血(DIC)发病急骤、凶险,是孕产妇急危重症之一,抢救不及时可危及孕产妇生命。现将我科9年来抢救的产科DIC患者的体会报道如下。 1　临床资料 1.1　一般资料　我科2000年—2009年共诊治产科DIC患者13例,同期住院孕产妇5234例,DIC发生率为0.25%。患者年龄22—38岁,平均28.6岁。初产妇6例,经产妇7例。孕周32—43周。 1.2　发病诱因　13例发病者为重度妊高征、子痫3例(重度妊高征剖宫产术后2例其中1例于剖宫产术行子宫次全切除术),胎盘早剥2例，子宫破裂1例,软产道裂伤1例,胎盘残留2例,宫缩乏力2例,死胎2例。 1.3　临床表现　13例发病者1例表现为剖宫产术中出血且血液不凝,伴切口渗血；1例表现为剖宫产术后间歇性阴道大量出血；1例表现为自然分娩后持续阴道出血,血液不凝。3例伴腹腔内出血,2例有肉眼血尿。患者均有大量阴道出血,出血量2000—6000ml,所有患者均有不同程度的休克,其中1例昏迷,1例抽搐。 1.4　实验室检查　血小板计数100×109/L11例,最低28×109/L；纤维蛋白原1.5g/L12例,最低0.8g/L；凝血酶原时间较正常对照延长3s12例,1例PT无法测出；D—二聚体阳性8例。 2　治疗 在抢救过程中积极去除病因,给予抗休克、成分输血、输液治疗,纠正酸中毒及电解质紊乱,注重凝血因子的补充。13例中行全子宫切除5例,次全子宫切除2例,残余宫颈切除1例,软产道裂伤缝合术1例,刮宫术1例。治愈12例,死亡1例。死亡患者为重度妊高征于外院行剖宫 产术,术后因阴道出血不止又行次全子宫切除术,术后仍有阴道流血及腹腔内出血,患者昏迷而转入我院,入院后行残余宫颈切除术,术后2d死亡。 2.1　妊高征并发DIC3例,1例产前子痫,经给予解痉、降压、镇静、利尿等治疗,于抽搐终止2h后行剖宫产术,术中子宫出血较多,无明显血凝块,伴切口渗血,积极补充鲜血浆、凝血酶原复合物后出血无明显减少,给予凝血酶2000U溶于50ml0.9%氯化钠溶液中宫腔喷注,5min后子宫出血明显减少,给予凝血酶1000U直接撒在切口渗血处,渗血停止。另2例,其中1例因剖宫产术后大量阴道出血转入,转入时出血约3000ml,积极给予抗休克、应用宫缩剂、成分输血,输凝血酶原复合物等出血无明显减少,而行子宫次全切除术。另1例系剖宫产术后大量出血而于当地行次全子宫切除术,术后仍有明显阴道出血及腹腔内出血,转入时昏迷。经积极抗休克、成分输血,输凝血酶原复合物后病情无明显改善而行残余宫颈切除术,术后患者一直昏迷,2d后死亡。 2.2胎盘早剥并发DIC2例。1例是第三胎,入院时宫口开全,入院12min自然分娩一死婴,胎盘完全剥离,产后宫缩好,但阴道持续多量出血、无血凝块,患者出现休克。积极给予抗休克、补液等治疗后行子宫次全切除术。1例是初产妇因腹痛伴阴道流血入院,诊断为胎盘早剥而行剖宫产手术,术中发现子宫卒中,宫缩尚好,出血不多。术后持续少量阴道出血,出血不凝,患者出现肢端发凉、心慌、脉速等休克表现,积极抗休克、成分输血后,又应用凝血酶原复合物,同时给予凝血酶2000U溶于0.9%氯化钠溶液30ml中,采用导管行宫腔注射,5min后阴道出血减少,30min后再次给予凝血酶1000U宫腔注射,阴道活动性出血停止,保留子宫。 2.3　子宫破裂并发DIC1例,为经产妇,第二产程停滞,经用缩宫素并加腹压后分娩一男婴,体重4000g。产后阴道出血不多,产后1h患者出现口渴、发冷、心慌、头晕等休克表现,经抗休克治疗无效，腹穿抽出不凝血,考虑子宫破裂行剖腹探查术,术中发现子宫左侧壁至左侧穹隆破裂,经修补裂伤后患者仍阴道出血且血液不凝,行子宫切除术,残端及切口渗血,应用凝血酶1200U溶于0.9%氯化钠溶液30ml中喷洒,渗血停止,术后恢复好,切口愈合好。 2.4　其他原因产后出血并发DIC7例。1例宫颈裂伤；2例胎盘残留,其中1例系剖宫产术后；2例宫缩乏力；2例死胎经阴道分娩后；均产后大量出血。积极治疗原发病,给予抗休克、成分输血、输凝血酶原复合物等治疗,6例应用凝血酶宫腔注射或伤口喷洒、凝血酶纱布压迫等。

7例中3例切除子宫,1例系外院剖宫产术后胎盘残留,1例系宫缩乏力大量出血,入院时抽搐,1例为死胎经阴道分娩后阴道出血约4500ml,经积极输血、输液后行子宫切除术。 3　讨论 3.1　诊断　重视产科DIC的临床特点,及时正确的诊断是成功治疗的前提。根据存在产科DIC的基础疾病如妊高征、胎盘早剥、死胎、产后出血等；临床表现为多发性出血倾向,尤其是生殖道出血,出血量多且不凝；不易用原发病解释的微循环衰竭及休克；出现上述症状之一即应想到本病的可能[1],同时要结合实验室检查的诊断指标:(1)血小板100×109/L或进行性下降；(2)凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化；(3)血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或呈进行性下降[2]。本文13例均确诊为DIC。