抗生素联合用药讲义
协同作用。
相互作用分类。
拮抗作用。
2合理用药的基本要素。
定义：1997年WTO修订的合理用药的概念是安全、有效、经济地使用药品；。
具体要求：应用医学和药学等相关学科知识，按照安全、有效、适时和经济的用药原则实施药物治疗。
四个要素：安全性、有效性、经济性和适当性。
3不合理用药的严峻性。
WTO估计，有一半的患者没有正确使用药物。
全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药。
我国180万聋哑儿童中有60%以上是由于不合理用药所致。
世界各国住院病人药物不良反应发生率为10%—20%，其中5%出现致残、致畸、致死、住院时间延长等严重后果，有3.6%—25%是吃药吃死的。
目的：
必须有符合联合用药的目的，有明确联合用药指征，一般限于两种药物联用，极必要时才三药联用。
我国：保守估计药源致死的病人至少在20%以上，既每年8万人以上。
病因未明的严重感染。
单一用药不能有效控制的严重感染。
单一用药不能有效控制的严重混合感染。
长期用药易产生耐药性的顽固感染。
减少药物的毒性反应。
药物不易渗入的特殊部位感染。
中国的门诊感冒患者约有75%应用抗生素，外科手术则高达95%。
世界卫生组织调查显示，中国住院患者抗生素药物使用率高达80%，其中联合使用两种以上抗生素的占58%，远高于30%的国际水平。
抗菌药按作用机制分类。
Ⅰ类为繁殖期杀菌药：β—内酰胺类（青霉素和头孢菌素）。
Ⅳ为慢效抑菌药：磺胺类。
第1类 + 第2类：协同。
第1类 + 第3类：拮抗。
第3类 + 第4类：相加。
第2类 + 第3类：相加。
第1类 + 第4类：无关或相加。
6根据适应症选择抗感染药。
溶血性链球菌引起的扁桃体炎、咽炎，中耳炎、心内膜炎、蜂窝织炎、猩红热：青霉素、头孢唑啉、氨苄西林、大环内酯类。
大叶性肺炎：青霉素、阿莫西林、氨苄西林、头孢唑啉。
支原体肺炎：多西环素、红霉素、阿奇霉素。
幽门螺杆菌引起胃溃疡、慢性胃炎：阿莫西林、甲硝唑。
铜绿假单胞菌引起感染：妥布霉素、头孢他啶、环丙沙星。
伤寒、副伤寒：氯霉素、氨苄西林、氟喹诺酮。
菌痢：诺氟沙星、环丙沙星。
百日咳：红霉素、氨苄西林、氯霉素。
霍乱：多西环素、环丙沙星、氧氟沙星。
脑膜炎：SD、大剂量青霉素、头孢曲松、头孢噻肟。
（1）老年人的生理特点：
肾脏萎缩﹑肾功能减退，用量应为常用治疗量的1/2至2/3。
选用杀菌剂：青霉素、头孢等β—内酰胺类。
剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋。
8妊娠期抗生素使用。
B类 C类 D类 X类。
青霉素类 克拉霉素 链霉素 利巴韦林。
头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素。
林可霉素类 氟喹诺酮类。
万古霉素。
异烟肼。
利福平。
B类：有明确指征时慎用。
C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用。
D类：避免应用，在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。
X类：禁用。
9哺乳期抗生素使用。
（1）哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物。
磺胺药﹑异烟肼：在乳汁中浓度与母血中相等。
氯霉素﹑四环素﹑红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度1/2。
青霉素﹑头孢菌素类：乳汁中浓度较低。
氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本不吸收。
10小儿用药剂量的计算。
体重法：
小儿剂量=。
年龄法：
1岁以内用量=0.01×（月龄+3）×成人剂量。
1岁以上用量=0.05×（年龄+2） ×成人剂量。
11新生儿抗生素使用。
（1）新生儿的生理特点：
体内酶系统不足或缺乏。
肾功能发育不全。
首选β—内酰胺类抗生素。
12小儿抗生素使用。
氨基苷类有明显耳、肾毒性，应尽量避免应用。
万古霉素和去甲万古霉素有一定耳、肾毒性，仅在有明确指征时方可选用。
四环素类可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。
喹诺酮类对软骨、骨骼发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下未成年人。
协同作用：
青霉素G与氨基苷类合用有协同抗菌作用，但不能在同一容器中混合，否则降低抗菌活性。
丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松可竞争性抑制β—内酰胺类抗生素从肾小管的分泌，使其排泄减慢，增强疗效，延长作用时间。
拮抗作用。
大环内酯类、四环素类、氯霉素等不宜与β—内酰胺类抗生素合用——降低疗效。
头孢孟多、头孢哌酮不宜与抗凝药、非甾体抗炎药合用——出血危险。
协同作用：
头孢菌素+阿奇霉素用于社区获得性肺炎。
扩大抗菌谱。
大环内酯类抗生素可以抑制生物膜，以阿奇霉素抑制作用最强，细菌生物膜是导致头孢菌素治疗失败的重要原因。
拮抗作用：
不与繁殖期杀菌剂合用。
不与林可霉素、克林霉素、氯霉素合用。
口服红霉素时不宜与酸性食物和饮料同服——不耐酸。
与β—内酰胺类合用可产生协同作用。
不宜与万古霉素、第一代头孢菌素、多粘菌素、两性霉素B合用——肾毒性。
与食物、牛奶、豆制品同服可减少吸收。
与抗酸药（氢氧化铝、三硅酸镁等）合用会形成络合物妨碍四环素的吸收。
与铁剂合用可形成络合物。
不宜与抗酸药（氢氧化铝、三硅酸镁等）碱性药物。
抗胆碱药（阿托品、溴丙胺太林）、。
H2受体阻断药（西咪替丁、雷尼替丁）等同时服用因降低胃液酸度或络合喹诺酮类而减少吸收。
不宜与茶碱类、咖啡因、口服抗凝血药合用——喹诺酮可抑制药物在肝内代谢，导致中毒。
不宜与非甾体类抗炎药（布洛芬）合用——易诱发惊厥、癫痫。