额眶区损伤的诊断与治疗
【摘要】 额眶区是脑颅和面颅结合部位，骨结构复杂,骨板脆而薄，极易损伤，同时该部位邻近重要器官、组织多，临床上易发生漏诊而延误治疗。早期准确的伤情评估，多学科联合救治，合理地进行手术是额眶区损伤患者从结构和功能上获得满意疗效的保证。
Abstract: Frontoorbital area is a combining site of cerebral cranium and facial cranium,which has characteristics of complicated bone structure,brittle and thin bone plates,easily damaged bone plates.The site is adjacent to important organs with many tissues.It‘s common to delay treatment due to missing diagnosis.So early accurate evaluation,remedy by multiplesubject medical staffs,reasonable operation are important to ensure the satisfactory remedy for frontoorbital injury in the aspect of configuration and functions.
Key words:injury in frontoorbital;nasal endoscope;optic canal;decompression。
额眶外伤近年来在颅面外伤中所占比例增大。由于外伤部位牵涉到颅额部及眶部, 该区是脑颅和面颅结合部位，骨结构复杂,骨板脆而薄，邻近重要器官、组织多，主要表现为脑损伤、视力嗅觉障碍、眼球移位及复视、额部凹陷、脑脊液漏等。所以损伤累及范围大时，治疗很棘手，需要眼科、颌面整形科、神经外科医生的高度重视。
1 额眶区的解剖。
额眶区由多块薄而脆的骨板构成, 既有视神经管、眶上裂使颅眶互为交通,向下又和鼻腔相通。主要解剖结构如下：
1.1 额窦：是鼻腔的附属器官，额窦的上界和外侧界变异很大。额窦前壁较厚，提供眉间、眉毛以及前额下份骨性轮廓;后壁较薄，分隔窦腔与颅前凹的大脑额叶;底部内侧份覆盖筛窦、外侧份覆盖部分眶顶。额窦在创伤时可对大脑提供保护作用，当额部受到撞击时，含气窦腔的可压缩性可对撞击能量起到吸收作用。额窦内壁被覆呼吸道上皮，分泌黏液，通过额鼻管引流至上鼻道。当额窦通过外科手术填塞后，未发现对人体有功能影响。
1.2 骨性眶腔：是由7块颅骨构成的,呈尖向后内、底向前外的锥形腔隙,根据其构成和骨性结构从前向后将其分为前、中、后3个部分,依次称球周部、球后部和眶尖部。球周部主要容纳眼球及球周结构,球后部位于球周部之后,内含眶内容物的主体,包括眼外肌和眶内的血管神经等,眶尖部借视神经管及眶上裂与颅腔相通。Dacryon点位于球周部内侧壁前中份,为上颌骨、额骨、泪骨的交汇点，亦称泪骨点。该点与筛前、后孔基本在同一水平位上,3孔连线略呈向上的弧形[1]。可根据Dacryon点向后寻找筛前、后动脉。MacCarty关键孔位于颧、额、蝶骨在眶外侧面的交汇点上方约15mm处,相当于颧额蝶缝交汇点向上的延线与经翼点至眶上缘最高点连线的交点上。
1.3 眶上裂:眶上裂是位于眶顶与眶外侧壁交界处,视神经管颅口外下方,蝶骨大、小翼之间的斜形裂隙,长约20mm。向后通向颅中窝。眶上裂的外壁是由蝶骨大翼形成，外侧边的上半边呈水平位，下半边呈垂直位。上、下半边交点是zinn腱环外侧附着点，称外直肌棘，外直肌棘具有特殊的临床意义:它不但与眶上裂的内容物相联系，而且还是硬膜的附着点。Natori等[2]以Zinn腱环将眶上裂分为外侧、中央、下区3部分：(1)外侧区:腱环外侧,滑车神经位于最内侧,额神经位于其外下方,泪腺神经位于最外侧,眼上静脉位于额神经与泪腺神经之间的下方;(2)中央区:腱环内即动眼神经孔,动眼神经上、下支靠内侧,鼻睫神经位于动眼神经上、下支之间的外侧,展神经位于鼻睫神经的下方、动眼神经下支的外侧;(3)下区:腱环下方,此区充满眶脂体，有眼下动脉通过。Reymond等[3]指出眶上裂各组织结构的位置依赖眶上裂的形态类型而有所变异。
1.4 视神经管:视神经管由蝶骨小翼上下两根、蝶骨体的外侧和后筛窦外侧骨壁围绕而成。由后内向前外并偏向下方走行,长轴与正中矢状面、冠状面成一角度。一般描述视神经管有二口四壁,二口即眶口和颅口,四壁即内侧、外侧、上、下四壁。眶口偏向外下,颅口斜向内上通颅中窝,眶口呈垂直卵圆形,颅口呈水平卵圆形;管中部接近圆形四壁中的内侧壁由蝶窦和筛窦的外侧壁构成,外侧壁由前床突构成,上壁由蝶骨小翼构成,下壁由视柱构成,其中以眶内侧壁长度意义最大。
2.1 脑损伤：局限,意识障碍轻者,多由暴力直接作用于额眶部所造成;但在双额叶严重挫伤治疗过程中很容易出现脑中心疝。由于额叶为“静区”,在发生双额叶脑挫伤、脑水肿时,临床上常无明显的生命体征改变,而一旦发生脑中心疝,则将造成严重的后果。认为凡额叶脑挫伤、脑水肿有可能形成脑中心疝时,应积极行手术减压以挽救生命。
2.2 额眶骨折：额眶骨折涉及部位较多,包括额、眉弓、鼻骨、筛骨、泪骨等,且多为联合性,可以为线性骨折、凹陷性骨折,有骨质缺损,可导致颅内与眶内组织黏连。额窦骨折可导致脑膜炎、脑脓肿，额窦引流阻塞或滞留在骨折线的黏膜可导致黏液囊肿的形成，继发细菌繁殖后可使感染向颅内或眶内播散。当眶内内容物嵌入颅腔时,可引起眼球内陷、复视、上睑活动度受限,眼球搏动。当颅内容物嵌入眶内时,则成为一种类型的脑疝,可能导致癫痫,精神神经症状等神经系统损害。严重凹陷性额眶骨折,有可能影响儿童大脑的发育。因此,额眶骨折不仅可影响患者容貌,且如不治疗还会导致一系列功能障碍。
2.3 视神经损伤：视神经是额眶内最易受损伤的脑神经之一，额眶区的钝挫伤是导致骨性视神经管内视神经损伤的主要原因[4]。对于昏迷患者应仔细阅读头颅CT片, 必要时尚需行前颅底的薄层CT检查。依视神经管的完整性来判断管内段视神经压迫损伤的严重程度。
2.4 嗅神经损伤：Haxel等[5]研究了190例不同损伤程度的颅脑损伤患者，结果发现12.8%的患者有嗅神经损伤。筛板骨折可致嗅神经丝损伤,引起一侧或双侧嗅觉障碍。由于额眶损伤患者的嗅觉障碍一般发现得比较迟,疗效比较差,故应向患者家属交待清楚有嗅觉障碍的可能。
2.5 脑脊液鼻漏：是额眶区损伤致颅前窝骨折发生率较高的并发症，其主要的危险在于易导致颅内感染、气脑等并发症，从而危及患者生命。
2.6 气颅：也是一种常见的额眶损伤并发症,几乎均因颅底骨折累及副鼻窦所致, 常合并脑脊液漏。
3 额眶区受伤机制。
额眶区部位损伤一般以撞击伤多见，来自头部前方的暴力直接作用于额眶部所致。伤情轻重除与暴力大小有关,还与着力部位及暴力作用方向密切相关[6]。创伤发生时,由于暴力作用衰减,患者原发性昏迷和脑功能障碍多表现较轻,全身合并伤少而轻,对冲性脑损伤则更少见。额眶损伤所致视神经损伤多为视神经管骨折或眶内段损伤所致,显然与受力点相关，但具体的引起外伤性视神经病变的机制还不很清楚[7]。石祥恩等[8]研究表明,受力点是视神经损伤的重要因素之一。Warwar等[9]试验证实液压传导和波状变形均可导致眶壁的骨折。Adeyemo等[10]总结了眼眶骨折的受伤机制，液压传导机制，波状变形机制，骨传导机制，但单一的机制不能充分解释骨折的发生和类型，眼眶的骨折可能是两种或多种作用机制共同作用的结果。
邓跃飞等[11]将额眶骨折分为3型：Ⅰ型额眶骨折：额眶部骨折畸形无大块骨组织缺损的骨折;Ⅱ型额眶骨折：额眶部有大块骨组织缺损;Ⅲ型额眶骨折：额眶有或无大块骨缺损畸形、但颅底骨折缺损合并有眼球突出或凹陷、CSF漏、气颅、脑膜脑膨出或有脓肿、感染。
眶壁骨折的诊断分型方法[12]：Ⅰ型：无需复位眼眶型;Ⅱ型：眼眶颧骨上颌骨骨折型; Ⅲ型：额骨眶底骨折型;Ⅳ型：鼻眶筛骨骨折;Ⅴ型：粉碎复合性骨折型。
Carinci等[13]用4个字母FNMZ来描述位置(F额,N鼻,M上颌，Z颧),用in和out来描述骨折碎片的移位(in：内移;out：外移),4个数字来描述眼球运动的损害(1上,2内,3下,4外)，缩写字母描述眼球的位置(EX眼球突出，ENO眼球内陷)，他们回顾性研究了190个眶骨折的患者，发现这种分类方法和患者的诊断和手术方法有很好的相关性，值得进一步研究证实它的实用性。
CT检查是最常用的检查方法, 并以骨窗位观察颅眶区和颅底骨折情况，仔细阅读头颅CT片,必要时尚需行前颅底、眼眶、视神经管的薄层高分辨CT检查。
眼眶损伤影像检查很复杂，表现多样，当合并多个器官组织损伤时更是如此。常见的眶区损伤有：前房损伤、晶体损伤、眼球破裂、眼肌撕裂、眶内异物、颈动脉海绵窦漏、视神经损伤等。眶的X线检查很难全面，超声检查常用来检查眼球及其内容物，MRI检查很难用于急诊患者并且眼球内有金属异物也是检查的禁忌，CT则被认为是眶区损伤的首选检查方法[14]。具体表现有骨质连续性中断、移位、骨质粉碎、眶壁曲度异常改变、局限性骨质缺如、副鼻窦积液、眶内积气、眶内异物、眶内血肿、眶内碎骨片、眼球内积气、眼球内陷、眼球突出等。
额眶损伤合并视神经损伤的诊断主要是[15]：有头部外伤史;受伤后眼球未受损伤,但受伤侧视力丧失或严重下降(有昏迷者视力无法获得);受伤眼瞳孔散大,直接对光反射消失或明显减弱,间接对光反射存在;眼底常正常;电生理闪光视觉诱发电位检查P100波幅消失或潜伏期延长,部分患者影像学检查支持视神经损伤。
额眶损伤引起的颅内积气,头颅CT检查显示一般均为点状弥散性积气。对前颅底骨折致血性脑脊液鼻漏时,一定要详细检查,明确诊断。外伤性脑脊液漏病人，如果渗液中混有血液或浆液样物，常使诊断变得困难。有时将患者的鼻渗液滴于纱布上可观察到一清一红两个环的“双环征”或“靶样染色征”，以此来证实脑脊液鼻漏，但不能以此确诊。区别脑脊液与鼻道分泌物的最基本方法是脑脊液中含糖而鼻分泌物不含糖。目前认为，CT、MRI、计算机体层池扫描术等影像学检查可用于确定漏口位置，β2转铁蛋白是一种敏感的蛋白，可用来标记脑脊液，帮助诊断[16]。