论医疗服务合同
内容提要: 在医疗服务合同关系中,就诊方享有自主选择权、知情权、损害赔偿请求权等多项权利,并承担缴纳医疗费等义务；与此对应,医疗机构负有注意、忠实等义务,并享有获取医疗费等权利。在合同当事人责任的认定上,医疗机构承担的责任性质上为违约责任与侵权责任的竞合,这有利于维护就诊方的权利。出于同样的目的,医疗服务合同应当也是消费合同,从而受到《消费者权益保护法》的调整。 编辑。
备受人们关注的医疗事故案件的内核是医疗服务合同,而何谓医疗服务合同、合同双方各有哪些权利义务等,我国法学界、 法律 界、医疗卫生界并未有统一的认识。一、医疗服务合同的法律界定从法律的角度观察,病人到 医院 就诊便与医院形成了一种合同关系。我国学者一般将这种合同关系归入服务合同范畴,称为医疗服务合同。服务,就其基本语义而言,泛指为别人所做的工作。在 经济 学上它又被称为“劳务”,指不以实物形式而以提供劳动的形式满足他人的特殊需要[1]。服务合同则指由服务人提供技术、文化、生活服务,受服务人接受服务并给付服务费的合同,其标的特指当事人一方向对方当事人提供劳务的行为。由此来看,医疗服务合同应指就诊方与医疗机构达成的,由医疗机构向就诊方提供医疗服务,而由就诊方支付医疗费的合同。许多外国民法也对医疗合同进行了规定,但冠以不同的名称,如瑞士法律将医生和病人之间的关系归入委任契约关系,德国和希腊法律将其称为劳务契约关系,法国、比利时则称之为医疗服务契约关系,这些都与我国学者将其归入服务合同并不矛盾。所谓劳务合同是以劳务为给付标的合同,其实就是服务合同。委任合同,即委托合同,是委托人和受托人约定,由受托人处理委托人事务的合同[2]。从本质上说,委任合同就是服务合同中的一种典型合同。因而,各国对医疗合同的规定存在的只是名称上的差异,在基本内涵、适用原则上应是一致的。
我国《合同法》草案曾专章规定了服务合同,医疗服务合同当属其中之一,新的《合同法》却并无服务合同的规定,因此,我国现实生活中的医疗服务合同尚属非典型合同,对这类合同的处理还需遵循民法的基本原则、合同法的一般规则,并参照最相类似的典型合同。在一些大陆法系国家,民法理论和司法实践认为,非法律事务的医疗事务只能由准委任合同来调整,而准委任合同必将适用委任合同的一般规则。我国也应当借鉴这种观点。与其他类型合同相比,医疗服务合同有其独特之处,我们可以将医疗服务合同的法律特征归纳如下[3]:1）医疗服务合同是一种诺成、不要式、双务、有偿合同。在医疗服务合同之中,就诊方与医疗机构意思表示达成一致,如挂完号,合同便宣告成立,并且无需采取特定形式。合同双方当事人都享有一定的权利并互负义务。病人在接受医疗服务的同时还需缴纳相应的医疗费,至于实践中医院对医疗费的减收免收,总是基于某种特定原因,这并不能否定医疗服务合同的有偿性。2）医疗服务合同的主体为就诊方与医疗机构。在医疗服务合同中,接受服务的一方可统称为就诊方,多数情况即病人本人,但也可以是其他人,如无民事行为能力的婴儿到医院就诊,因其不具备合同主体资格而只能由其监护人或其他人担任合同一方当事人；同时还不排除健康人到医疗机构进行健康检查或接受医疗保健服务。合同另一方当事人一般是医疗机构,与病人直接接触的医生并非合同主体,只有在一个医生个体开业而又未聘请其他医生时,才可认为该医生是合同主体。 3）医疗服务合同的标的是医疗机构向就诊方提供的医疗服务。与其他常见的服务合同不同,医疗服务合同的标的是医疗机构通过医生向病人提供谨慎和细心的、与医学 科学 技术 发展 相一致的医疗服务,而不是保证治愈疾病,也就是说,医疗机构并不对医生没有治愈疾病负责,而只对他们在提供服务过程中所具有的谨慎程度和采取的服务方式负责。4）医疗服务合同的内容不由双方当事人约定。除少数情况外,绝大部分医疗服务合同的内容不由当事人双方约定,如医疗费用,由医疗机构在遵循国家的物价政策的前提下单方面决定；至于服务质量,是事先根本无法具体确定的,带有一定的或然性,由医生在诊治过程中依据国家的法律、法规以及医疗技术规范自觉把握,医疗服务质量好坏的评定,主要根据医疗机构是否按照应有的谨慎态度和科学的 治疗 方案来提供医疗服务。5）医疗服务合同的形式特殊。医疗服务合同没有书面或口头的合同形式,在实行挂号制的医院里,病人挂了号即表示已与医院达成了合意；不实行挂号制的医院,医生一旦对病人进行了诊断,即表示合同已成立；未经门诊直接住院的病人,则在接受医生检查时即与医院达成了合同关系,而不是在办理了住院手续后才成立合同关系。也正因为医疗服务合同形式特殊,也给合同纠纷的解决带来了困难,如对医疗服务质量的评定、双方是否存在医疗服务合同的举证等。 6）医疗服务合同订立过程中不存在承诺的撤回。在医疗服务合同的订立过程中,病人发出要约,医疗机构一般要表示承诺,尤其是危、急、重病人更是如此。而且,医疗机构一旦作出承诺,便不得撤回,这一方面因为承诺是以行为做出且立即送达要约人,另一方面也是出于对 自然 人生命健康权的重视与保护。即便是在医疗机构限于技术水平和医疗条件而让病人转院的情况下,也只能认为是医疗机构在特定情况下解除合同,而非撤回承诺。二、医疗服务合同双方当事人的权利义务（一）就诊方的权利1）自主选择医疗机构权。合同之精髓是当事人自由意志之汇合[4]。据此,作为医疗服务合同一方的就诊方应当享有自主选择医疗机构的权利,一般情况下,医疗机构都不得强制病人就诊。2）获得相应医疗服务权。获得相应医疗服务权是就诊方的重要权利,主要包括对不必要服务的拒绝权和对必需服务的要求权。有些医疗服务的内容由双方当事人约定,如医学美容,这类合同中,就诊方获得相应医疗服务权容易实现。但在多数病例中,就诊方对病情不了解,一切取决于医疗机构的技术、设备等因素,从而对服务的内容就无法约定,哪些服务是相应、必需的,哪些是多余、不必要的,这些都属于合同中的默示条款,因而难以把握,给就诊方该项权利的满足带来了一定难度。 3）知情权。医疗服务是专业性极强的活动,而就诊者并非个个精通医学知识,在实际中看完病拿完药对自己病情仍一知半解的不乏其人,这不利于就诊者病情的好转,也不利于就诊方对合同履行情况的监督,因而应保证就诊者享有知情权。具体而言,知情权包括两方面内容:一方面,就诊方有权询问有关医疗机构的经营方向、营业时间,以及有关服务的情况,包括对病人的诊断结果、诊疗方案、诊疗进程、负责诊疗的医务人员、药物的使用方法等情况,医疗机构应予回答；另一方面,医疗机构对就诊方提供的上述情况应当是真实的。4）损害赔偿请求权。损害赔偿请求权是就诊方必享的权利。行使这项权利的前提是有损害的发生,并且,损害是因医疗机构方所致。这里所称损害,既包括就诊方人身的损害,也包括就诊方财产的损害、精神的损害。就诊方在行使上述损害赔偿请求权时,还需证明损害的确有发生。（二）就诊方的义务1）缴纳医疗费的义务。医疗服务合同是有偿合同,这在前文已作论述,就诊方应为医疗机构提供的医疗服务支付相应的医疗费,包括挂号费、诊治费、住院费、护理费、药物费等项目,这也是各国通行的做法。医疗费的多少由医疗机构遵照国家法律法规、物价政策、诊疗实际单方决定。2）配合义务。医疗服务是一种双向行为,就诊方应积极配合医疗机构的诊疗活动,按时按地接受服务、如实告知病情、回答医生有关询问,以便医生作出正确判断,采取合理措施,同时还应遵照医生要求换药、服药等。因就诊方不履行配合义务,从而导致医疗事故的发生,医疗机构可主张免责。 （三）医疗机构的权利1）获得医疗费的权利。与就诊方承担的缴纳医疗费义务相对应,医疗机构有权收取医疗费。一般情况下,医疗机构采用预收医疗费的方式获取医疗费,如先挂号后看病,先缴费后取药。不过,并不绝对如此,在病人情况危急或就诊方与医疗机构建立了稳定的信任关系,医疗机构都可能垫付医疗费,但垫付不是其义务。在此还需指明,医疗费的预收并非合同成立要件,不与医疗机构提供医疗服务构成双务关系,不成立履行抗辩,医疗机构不得因就诊方未预付医疗费而拒绝为其诊疗。2）自主采取相应医疗服务的权利。医疗服务专业性强,在合同履行中,医疗机构应当有权针对病人情况自主采取治疗措施,而不受来自就诊方及其他方面的非法干预。