腓肠神经血管皮瓣修复足跟区皮肤软组织缺损
作者：董忠根，魏建伟 刘立宏，郑磊，马丙栋，武文。
【摘要】 [目的]探讨远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟区的特点。[方法]2002年6月～2008年7月行远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟区皮肤软组织缺损58例，其中创面合并有足跟部空洞形成者10例，创面位于跟底行皮神经吻合13例，皮瓣面积8 cm×4 cm～20 cm×15 cm，皮瓣的切取采用先显露穿支血管后游离皮瓣的方法。[结果]本组58例皮瓣中，46例完全存活，12例远端浅表或部分坏死，经换药、Ⅱ期缝合或植皮后创面愈合。经术后1～34个月随访，皮瓣均外观较满意，感染控制且无复发，无慢性溃疡及压疮形成，行走功能好。[结论]远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟区创面具有血运丰富，成活面积大，手术简单，成功率高，可重建保护性感觉的优点，大部分足跟区皮肤软组织缺损可用该皮瓣修复。
【关键词】 腓肠神经; 外科皮瓣; 足跟区; 软组织缺损; 修复。
Abstract：[Objective]To investigate the characteristics of the distally based sural neurofasciocutaneous flap for repairing soft tissue defects in heel.[Method]From June 2002 to July 2008,58 cases of soft tissae defects in heal were repaired with distally based sural neurofasciocutaneous flaps.Among them,10 cases combined with a dead cavity,13 cases were innervated with the anastomosis of the sural nerve to the cutaneous nerve of recipient site.The size of the flaps ranged from 8 cm×4 cm to 20 cm×15 cm.The perforating barnches of peroneal artery in fascia pedicle were exposed first,and then the flaps were harvested.[Result]Fortysix flaps survived uneventfully.Necrosis took place in the distal part in 12 flaps,and the wounds healed after changing dressing daily,twostage suture or skingrafting.Through 1 to 34 months of followup,all the survival flaps provided good contours.Infection was controlled and no recurrence,ulcer or pressure sore was found.Walk function was good.[Conclusion]Distally based sural neurofasciocutaneous flaps for reparing soft tissue defects have many advantages.It can offer abundant blood supply,large survival size,simple operation,high achievement rate,and reestablishment of protective sensation.The flaps can repair almost all defects in heel.
Key words：sural nerve; surgical flap; heel; soft tissue defect; repair。
随着摩托车等交通事故的增多，足跟区损伤的病例经常遇到。足跟区损伤后皮肤软组织缺损常伴有跟腱、跟骨、关节外露，治疗比较困难。自1992年Masquelet[1]报告腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学及临床应用以来，该皮瓣在临床得到了广泛应用[2～4]。远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣尤其适用于足跟区皮肤软组织缺损。自2002年6月～2008年7月，作者应用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟区皮肤软组织缺损58例，获得较好疗效。
1 资料与方法。
1.1 一般资料。
本组56例患者，58例皮瓣，男41例，女15例;年龄3～70岁，其中3～10岁18例。摩托车轮绞伤32例，汽车车祸伤14例，压砸伤3例，打球致跟腱断裂继发跟后区皮肤软组织缺损3例，烫伤2例，耕田机及电风扇伤各1例。创面均累及足跟区，合并跟腱、跟骨或关节外露，或者合并跟底负重面不稳定性瘢痕，其中9例创面位于跟后区合并跟腱断裂、缺损，同时行腓骨短肌腱重建跟腱;10例创面合并有足跟部空洞形成，行远端带筋膜皮下组织瓣的皮瓣修复，远端筋膜皮下组织瓣用于填塞空腔;13例创面位于跟底，将皮瓣远端腓肠神经与受区皮神经吻合。皮瓣旋转点在外踝尖上5～12 cm处;皮瓣筋膜蒂长3～16 cm，宽3～5 cm;皮瓣面积最大20 cm×15 cm，最小8 cm×4 cm。
1.2 手术方法。
采用患肢在上的侧卧位，术中可根据具体需要调整体位。
受区处理：受区常规行感染坏死病灶清除术，感染严重者，放置引流管持续冲洗引流。
皮瓣设计：以术前彩超探测腓动脉最靠近创面的肌间隔皮肤穿支为旋转点，以外踝后缘与跟腱外侧缘连线的中点至腘窝中点的连线为轴心线。筋膜蒂的长度为旋转点至创面近端的距离加上2 cm，宽度为3～5 cm;筋膜蒂上带宽约2 cm的皮桥。依创面形状和大小剪取布样，按布样大小周缘放大1～2 cm后描出皮瓣轮廓。如合并有空洞形成者，则根据创面空腔大小在皮瓣上方设计筋膜皮下组织瓣，并以虚线描出。
腓动脉穿支血管的暴露：先切开皮瓣筋膜蒂上皮条的后缘及蒂部下端轴心线的皮肤，真皮下带薄层脂肪组织向后锐性游离至筋膜蒂的后缘设计线;再切开筋膜蒂的后缘至深筋膜下，并沿后缘设计线的延长线切开明通道至创面;在深筋膜下从后向前游离筋膜蒂及其下方的明通道至肌间隔，并向前牵开，于旋转点附近找到肌间隔皮肤穿支。对比设计的旋转点与穿支的位置，必要时将旋转点调整至穿支处，皮瓣的位置亦相应调整。同样切开游离筋膜蒂上皮条前缘的皮肤。
皮瓣的游离及转位：切开皮瓣的上缘及其上方轴心线的皮肤，真皮下带薄层脂肪向两侧锐性游离筋膜皮下组织瓣的皮肤层;然后切开筋膜皮下组织瓣的上缘，结扎切断小隐静脉，如需重建感觉，则向近端游离一定长度的腓肠内外侧皮神经，并将其带入皮瓣;切开筋膜皮下组织瓣及皮瓣的两侧，并于深筋膜下平面游离，且游离筋膜蒂至穿支处。如合并跟腱止点断裂或跟腱缺损，则以腓骨短肌腱转位重建跟腱;如创面合并有跟底空洞形成，则皮瓣远端带筋膜皮下组织瓣用来填塞空腔，控制感染;如创面位于跟底，则将腓肠神经与受区皮神经吻合。皮瓣与创缘皮肤无张力缝合。
供区处理：创面宽度4～5 cm可直接缝合，5 cm者，适当缩小创面后取皮片移植覆盖。
2 结 果。
58例皮瓣中，46例完全存活，12例远端浅表或部分坏死，经换药、Ⅱ期清创缝合或植皮后创面愈合。经术后1～34个月随访，皮瓣外观均较满意，感染控制且无复发，无慢性溃疡及压疮形成。行腓肠神经与受区皮神经吻合的13例皮瓣，经术后平均12个月随访，均恢复保护性痛触觉，皮瓣两点辨别觉为8～20 mm;行腓骨短肌腱重建跟腱9例，术后跟腱未发生再次断裂，行走功能均基本恢复正常。
典型病例：
患者，男，9岁，因摩托车轮绞伤致右跟骨骨折，跟底、跟后区皮肤软组织缺损10 d入院。创面缺损面积8 cm×7 cm，有脓性分泌物。术中行感染坏死病灶清除，见跟骨后下部分缺损，行远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复跟底、跟后区皮肤软组织缺损，皮瓣切取面积10 cm×9 cm，旋转点位于外踝上6.5 cm处，筋膜蒂长宽6.5 cm×4 cm，且行腓肠中间皮神经与足背内侧皮神经吻合，供区适当缩小创面后，全厚皮片植皮覆盖。术后皮瓣及供区植皮完全成活。术后3个月随访，皮瓣外观较满意，感染无复发，无溃疡，足底无压疮，皮瓣恢复保护性痛触觉，两点辨别觉为15 mm(图1)。