从古案看逻辑评判在诊断中的作用
摘要】 欲作出正确的诊断，就要重视逻辑评判的作用，古今中外盖莫例外。古代医家已在医疗实践中成功地运用了逻辑评判，这多反映在古代医案，尤其是在纠误医案之中。本文选取古代纠误医案，结合其诊断，从3个方面分析了古代医家对逻辑评判的运用，认为逻辑评判对于正确诊断是至关重要的，尤其对尚不能运用仪器诊断的中医证。在学习古代医案时，要注意古代医家是如何运用逻辑评判进行正确辨证的。
【关键词】 医案 诊断 逻辑 必要征 充分征 可能征 否定征。
判断一个诊断正确或是错误，除了联系病史、观察疾病发展、参考仪器检查结果等外，还可从逻辑的角度进行评判。古代医家虽然未必明确地认识到这一逻辑问题，但从已存的纠误医案中可以看出，古代医家实际已经运用了这一方法，并且在医疗实践发挥重要作用，足以供现代中医借鉴。
从逻辑角度，可以将诊断的依据分为4类， 即必要征、充分征、可能征、否定征[1]。
必要征，又称恒见征，对于诊断某一疾病或证型，有此征诊断未必成立，而无此征则诊断必然不成立。如心下痞之于痞证，浮肿之于水肿。充分征，对于某一疾病或证型的诊断，有此征则必然成立，无此征则未必不成立。如仲景所言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”可能征，是常见于或偶见于某疾病或某证型的征象。根据可能性的大小，又可分为常见征、可见征、偶见征。如肠痈而见脚软。否定征，这是针对某疾病或证型，决不会出现的征象。
一个诊断的成立，从逻辑评判的角度看，应达到以下要求：既有充分征，又有必要征，且无否定征;或者既有可能征，又有必要征，且无否定征。若排除一个诊断，则应既有否定征，又无必要征。
例1：吕元膺治余姚州守郭文煜呃十余日。医以丁、附等疗之，益甚。吕切其脉，阳明大而长，右口之阳数而躁。乃曰：此由胃热致呃，又以热药助其热，误矣。用竹茹汤，旋愈。(《古今医案按》)。
分析：他医以丁香、附子等治疗呃逆，必辨其证为脾胃虚寒，胃失和降，而若为此证，则脉当见阴脉之象，若沉、迟、弱、细、缓之属。吕元膺诊其脉“阳明大而长，右口之阳数而躁”，此脉相对于“虚寒”是一明确的否定征，而以此纠误，辨为“胃热致呃”。
例2： 林学士历官海南地方，有一子甚聪敏，喜食海蛤，每食必设。至十八年，忽面色顿青，形体消瘦，夜多惊悸，皆谓痨瘵，百疗不瘳，遂召杜诊之。杜曰：非病。何以知之?盖虽病削面青，精神不减。问秀才平日好食何物?曰：多海南中味。杜曰：但多服生津液药，病当自愈。如是经两月，颜色渐红润，夜亦无惊。学士延杜问曰：愿闻此病所以。杜曰：《素问》云盐发渴，乃胜血之证，今即去盐，用生津液之药，人且少壮，血液易生，面色渐红润，此病去血乃安矣。众医以痨瘵，非其治也。(《红炉点雪》)。
分析：痨瘵之病，痨虫蚀肺，阴亏气耗，而多见精神不振，而此例“痨瘵”患者，“虽病削面青，精神不减”，杜医生以此否定征而断言“非病”，再询及“平日好食何物”，最终作出正确诊断。
例3：王右，患痰喘，胡某进补肾纳气及二陈、三子诸方，证濒于危。孟英诊之，脉沉而涩，体冷自汗，宛似虚脱之证，惟二便不通，脘闷苔腻，是痰热为补药所遏，一身之气机窒塞而不行也。予瓜蒌、薤白、旋覆花、代赭石、杏仁、贝母、栀子、紫苑、兜铃……竹沥等以开降，复杯即减，再取而安。(《王氏医案》)。
分析：“脉沉而涩，体冷自汗”，固然“宛似虚脱之证”，无怪前医胡某“进补肾纳气及二陈、三子诸方”，然胡某却忽略了“二便不通，脘闷苔腻”等否定征，结果“证濒于危”。王孟英独具慧眼，全面考虑，以否定征纠正前医之误，作出“是痰热为补药所遏，一身之气机窒塞而不行也”的正确诊断。