亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病的护理
Nursing of Second Low Temperature Treated HIE Key words: HIE; Second low temperature; Nursing。
新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是由于围产期窒息导致的脑缺氧和／或缺血而形成的一种新生儿时期最常见的脑损伤疾病，其致死率，致残率较高。近年来研究表明动物模型中低体温对窒息后的脑损伤有保护作用，亚低温对新生动物缺氧缺血性脑损伤的神经保护作用得到证实［1］。本科自2003年1月至2004年4月住院的17例新生儿HIE采用头部亚低温治疗，并随访存活者18个月与对照组相比发生脑瘫、癫痫或智力低下后遗症明显降低。现将治疗组护理报告如下。
1 资料与方法。
1．1 资料。
病例按1996年杭州会议制定的新生儿HIE诊断依据及临床分度的标准进行选择。将35例重度HIE患儿随机分为两组，治疗组17例，男11例，女6例，年龄1 h~12 h；出生体重3．0 kg~3．5 kg 9例，3．5 kg～4．0 kg 6例，4．0 kg 2例；胎龄37周～40周12例，40周～42周5例。对照组18例，男8例，女10例；年龄1 h～12 h；出生体重3．0 kg～3．5 kg 7例，3．5 kg~4．0 kg 9例，4．0 kg 2例；胎龄37周~40周13例，40周～42周5例。
1．2 方法。
治疗组17例患儿均于入院后施行选择性头部降温。采用中国人民解放军第六九零四工厂生产的YYM1B型颅脑降温仪，降温帽置于新生儿头部，以鼻咽温度为温控标准，有计算机自动控制调整降温帽水温维持鼻咽温度为(34．5±0．2)℃，维持肛温(36±0．2)℃。用心电监护仪持续监测肛温，治疗前、中、后监测血压、心率、呼吸频率、呼吸暂停时间、经皮血氧饱和度等；并检测血电解质、血糖、肝、肾功能，凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间；观察硬肿发生情况。降温持续72 h，停止头部降温后自然复温，必要时给予远红外线辐射床复温。治疗组和对照组均给予常规方法综合治疗。
2 结果。
17例患儿头部置降温帽后，平均(50±30)min鼻咽温度为(34．5±0．2)℃，并维持在(34．5±0．2)℃；同时监测肛温并维持在(36±0．2)℃。3例在降温过程中肛温降至35．0 ℃，立即给予提高床温，调整机器温度后温度上升至36．0 ℃，17例患儿治疗期间均意识清楚，无抽搐，4例出现寒战。1例放弃治疗，2例死于肺功能不全。14例患儿住院14 d~30 d，10例出院时神经功能良好，4例留有反应迟钝，1例留有癫痫。随访18个月后观察，13例智力与正常同龄儿无差别，仅1例患儿遗留智力低下，癫痫后遗症。与对照组相比，其死亡率，致残率均明显下降。对照组18例患者死亡6例，放弃2例，存活10例中，4例留有程度不等的智力低下，癫痫，脑瘫等后遗症，仅6例18个月时评价与同龄正常儿童无明显差别。
3 护理。
3．1 温度的控制和管理。
3．1．1 监测体温。
降温前先核对温度，用降温仪温度感受器经鼻腔插入至鼻咽部，外端固定于鼻翼，监测头部温度变化。用肛表测肛温1次，然后将监护仪肛温传感器置于肛门内约5 cm，用胶布固定于会阴部及大腿内侧，用来监测身体温度变化。用肛表测得的肛温进行校对。17例病人鼻咽温度在30 min～70 min内降至34．5 ℃，根据鼻咽温度要求，调整降温仪实际温度。同时根据监护仪显示肛温调整辐射床，保持体温在(36±0．2)℃。观察温度传感器有无脱落，机器运转是否正常，及时调整颅脑降温仪设定温度，掌握降温幅度，降温过大易引起寒战，而降温过少则达不到治疗目的。本组中4例出现寒战现象，给予适当提高降温帽温度，盖以薄包被后症状消失。
3．1.2 复温。
亚低温治疗72 h后，撤除降温帽，采用自然复温方法，以避免复温过快而出现并发症，如低血容量休克，反跳性高血钾，凝血功能障碍等。病人置重症监护室，室温25 ℃~26 ℃，湿度55％～60％，本组14例病儿均于2 h~3 h内自然复温至36．5 ℃，无一例出现并发症。
3．2 硬肿症的预防及护理。
温度过低是导致新生儿硬肿症主要原因之一。目前亚低温治疗新生儿HIE仅适用于足月儿，对早产儿尚无采用的研究，治疗期间密切观察肢端血循环灌注，维持室温恒定和机温稳定，避免体温过低。同时，严格执行无菌操作规程，防止继发感染，保证热量供给，对预防硬肿症发生很重要。本组病例中无一例发生新生儿硬肿症。
3．3 神经系统监护。
神经系统症状和体征是观察HIE病情发展和转归的重要指标。观察患儿意识，反应，四肢肌张力情况及有无抽搐，做好详细记录和对症处理。本组病例尽管出生时重度窒息，治疗期间意识均清楚，4例四肢肌张力偏高，易激惹，1例有抽搐发生，其余10例肌张力正常。本组病例入院时病情危重，查血气分析均示不同程度酸中毒，但经亚低温治疗，查头颅CT仅3例示轻度缺氧缺血性脑改变，提示亚低温治疗有很好的疗效。