惊恐障碍发病原因及病理机制的探讨
【关键词】 惊恐。
惊恐障碍是一类较常见的精神障碍，一般人群中的发病率为3.5%，城市发病率为5%。惊恐障碍发作时的主要表现为突如其来的惊恐体验，仿佛窒息将至、疯狂将至、死亡将至，患者宛如濒临末日，惊恐万状;发作时伴有严重的自主神经功能失调，如心慌心悸、胸闷气短、头昏头晕、出汗无力、发抖发热等。起病急，中止也迅速;发作间期有担心再发作的预期焦虑，并有回避行为。31%的患者可获痊愈，50%成为慢性、复发性、轻型病程，而19%演变成严重的慢性病程，常合并抑郁等其他精神障碍，其预后并非十分乐观。目前惊恐障碍的发病原因及病理机制尚不十分清楚。本文对惊恐障碍的发病原因及病理机制进行了讨论，并试着用代际间的生物社会发展模型对惊恐障碍进行解释。
1.1 生物因素。
1.1.1 遗传因素 已有资料表明遗传因素在焦虑障碍发生中的作用。临床上可见，在许多惊恐障碍患者的家族中，常有一些亲属患惊恐障碍及其他焦虑障碍。有研究表明，伴有广场恐怖的惊恐障碍患者，较不伴广场恐怖的惊恐障碍患者的遗传几率大。在焦虑障碍患者的亲友中患焦虑障碍者约为15%，而一般人群约为3%。从文献中发现，家族研究表明，惊恐障碍患者的亲属，患惊恐障碍的危险性明显增加。惊恐障碍先证者的一级亲属中，本病的发病风险度为17.3%～24.7%，而正常对照组一级亲属的发病风险度为1.8%～4.8%，显示本病具有家族聚集性。一项双生子的研究表明，单卵双生子（MZ）同病率5倍于双卵双生子（DZ）。Slater和Shields（1969年）在对双生子的研究中发现，单卵双生子的同病率为41%，远高于双卵双生子的同病率（4%）。Kendler等（1992年）研究了1033对女性双生子，认为焦虑障碍有明显的遗传倾向，其遗传度约为30%，且认为这不是家庭和环境因素的影响。目前（2003年），至少已发现一个遗传基因与惊恐障碍及恐惧有关。Inada Y等（2003年）发现，血清素受体2A（HTR2A）的MspI A2突变基因在惊恐障碍组比正常组明显升高，表明惊恐障碍与HTR2A基因间有明确关系，HTR2A在惊恐障碍发病中起重要作用。Pobert Sapolsky（2003年）认为，基因可对多巴胺、血清素和糖皮质激素的受体进行编码，同时还编码合成和降解这些化学信使物质的酶、编码从神经突触将化学信使除去的酶以及BNDF一类的生长因子等。上述结果表明，惊恐障碍发病有强大的基因原因，与遗传因素密切相关。
1.1.2 神经解剖因素及神经生物化学因素 肾上腺素能系统，特别是蓝斑（LC区），起警觉作用，可引起对危险的警惕心情，脑干的蓝斑（LC区）与惊恐障碍关系密切。蓝斑含有大量去甲肾上腺素（NE），有神经纤维投射到海马、杏仁核、边缘叶和额叶皮层;电刺激该区可引起明显的恐惧和焦虑反应，可引起惊恐障碍发作，同时有蓝斑神经冲动发放增加和中枢性去甲肾上腺素（NE）更新加速。能促使蓝斑发放增加的药物可激发焦虑，而能减少蓝斑发放的药物则有抗焦虑作用，这说明蓝斑和去甲肾上腺素能系统，对焦虑的发病具有重要的影响。5—羟色胺（5—HT）能系统，特别是背侧中缝核能抑制焦虑特有的适应性行为，中枢性5—羟色胺（5—HT）活动具有重要的保持警觉和控制焦虑的作用。近些年，SSRIs类药物治疗惊恐障碍取得良好效果，表明5—HT系统对惊恐障碍的发病起了一定作用。动物实验发现，当血清素释放增加时，会出现明显焦虑反应。焦虑还可能与γ—氨基丁酸（GABA）功能不足有关。血液中CO 2 达到一定浓度，可使NE释放，引起惊恐障碍，这从另一方面说明，这类患者脑干的化学感受器可能对CO 2 过度敏感，从而促使蓝斑冲动的发放，引发惊恐障碍。研究已发现，脑内有与恐惧有关的通路，杏仁核在其中起重要作用。不同的人，这一通路的敏感性不同。引发该通路活跃的因素包括体内激素水平，社会心理因素，童年时的分离焦虑，歪曲的认知等。静脉注射乳酸盐也可诱发惊恐障碍。从上看出，惊恐障碍的发作与神经解剖因素及神经生物化学因素密切相关。
1.1.3 个体素质 不同的个体，其神经类型不同。有的神经类型对焦虑是易感的，这一类型的人很容易对外界刺激产生反应，比较敏感，反应的强度也较大，反应持续的时间较长，反应恢复得也很慢。这一类型的人易于出现焦虑和惊恐障碍。
1.2 社会环境因素。
1.2.1 童年创伤性事件 包括父母死亡、与父母分离、儿时生病、父母酒精滥用、家庭暴力、性虐待、父母冷漠等。研究发现，惊恐障碍与童年逆境有关，惊恐障碍患者有更多的童年创伤性事件。国外的研究发现，17岁以前与双亲分开或双亲死亡者和惊恐障碍的发生有明显的关系。另一份对1018对双生子的调查研究进一步表明，早年与母亲分离是其后产生惊恐发作和焦虑障碍的原因之一。
1.2.2 生活事件 目前研究证明，生活事件在焦虑障碍的发病过程中有一定作用。健康人在遇到不良的生活事件时，不少人表现出焦虑、紧张、恐惧、不安、烦恼、抑郁、失眠等焦虑障碍常有的症状，他们中间有少数人症状迁延不愈，并最终成为符合诊断标准的焦虑障碍。焦虑障碍患者病前往往有许多生活事件，不幸的生活经历或境遇影响着焦虑障碍的发生、发展与转归。引起焦虑障碍的生活事件常常具有以下特点:事件的强度往往不是十分强烈，引起焦虑障碍的事件所导致的精神应激在程度上大多是中等的;引起焦虑障碍的很少是孤立的事件，而往往是多个事件、反复发生之后才逐渐触发焦虑障碍。有些事件在正常人看来甚至是微不足道的，但对焦虑障碍患者却具有独特的意义，这种独特的意义是由患者既往的生活经历、价值观念等因素共同决定的。许多焦虑障碍患者都有自己独有的、特别敏感的事件，事件发生后，患者往往有一个适应的过程以消除事件对心理平衡的威胁，只有在社会心理应激超过了患者所能应付的能力或社会支持所能提供的保护水平时，才会出现焦虑障碍。患者对生活事件或所面临的困境具有一定的自觉程度，大多能感受到和体验到自身的需要与外部环境之间、以及自身多种内在需要之间的矛盾冲突，但患者无力将自己从这些困境和矛盾冲突中解救出来，或者一个障碍刚刚克服、一个事件引起的冲突刚刚缓解，患者又受到另一个事件引起的紧张和冲突的影响。