耻骨直肠肌部分离断术在直肠前突修补术中的应用
【摘要】 目的 探索直肠前突手术治疗的最佳方法。方法 依据排便时肛门、直肠作用力学原理，对23例直肠前突患者采用直肠前突经直肠闭式修补术，1∶1消痔灵直肠前壁黏膜下注射，辅助耻骨直肠肌部分离断术。结果 全部病例均获满意疗效。结论 直肠前突修补辅助耻骨直肠肌部分离断术符合排便过程中肛管力学原理，改变了肛管所受作用力的方向，疗效确切，并发症少，无复发。
[Abstract] Objective To probe the best method of the neoplasty operation in the treatment of rectocele.Methods According to mechanics principle of anus and rectum,adopted close neoplasty operation through rectum cope with 23 cases patient of rectocele,and injected the tela submucosa in ahead rectum with 1:1 Xiao Zhi Ling injection(Xiao Zhi Ling: Sterile Water for Injection)and cut a part of puborectalis.Results All of the patient gained the satisfied curative effect. Conclusion the neoplasty operation in the treatment of rectocele and cutting a part of puborectalis accord with mechanics principle of anal canal,it changes the direction of anal canal mechanics, this technique is safety,effectiveness,less relapse,it is worth of extending in clinical.
[Key words] Rectocele; Puborectalis; Therapeutic effects observation。
直肠前突是出口梗阻型便秘中常见的一种肛肠疾病，表现为进行性排便困难，多见于中老年经产妇女，直肠前壁向阴道突出，使排便时压力突向阴道，粪块积存于前突的隐窝内，从而出现排便困难，便秘、便痛、排便不尽感等症状，严重危害患者健康。轻度患者临床多用润肠通便药物行保守治疗，中、重度患者以手术治疗为主。该手术术式较多，多采用经直肠、经阴道途径行直肠前突修补术，或以补片修补术，术后2～3年内效果尚可，但远期疗效多欠满意。2000～2005年我科采用直肠前突经直肠闭式修补[1]，1∶1消痔灵直肠前壁黏膜下注射，辅助耻骨直肠肌部分离断术治疗中、重度直肠前突23例，获得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料。
1.1 一般资料 本组23例均为女性，年龄42～74岁，平均61岁，中度前突15例,重度前突8例，3例合并有肛裂，9例合并有混合痔，6例合并有直肠黏膜脱垂，17例经常需手法协助排便。
1.2 诊断标准 ①本组病例均有慢性进行性排便困难史。②直肠指诊，前突深度16～30 mm为中度；＞31 mm者为重度。③排便造影：本组病例均有程度不同呈鹅头角样或口袋样向前突起改变。④电子结肠镜：除外结肠占位性疾病。
1.3 治疗方法 术前1 d晚进流食，术前晚及术晨各肛注开塞露20 mL灌肠。采用骶管麻醉，截石位。常规消毒铺巾，扩肛4～6指，用肛门直肠拉钩牵开肛门及直肠远端显露直肠前壁，术者以左手食指探查直肠阴道隔薄弱部位，依据排粪造影及指检所示直肠膨出的宽度及深度，自齿线上0.5 cm处起，用“20”肠线自下而上连续缝合黏膜肌层，直至耻骨联合水平，使直肠前突陷窝消失。操作中少夹上端黏膜，使其上窄下宽，以防缝合后上端形成黏膜瓣而影响排便。以1∶1消痔灵（消痔灵∶注射用水）分别于直肠前壁1、12、11点处距肛缘1.0 cm自直肠壁外注入直肠黏膜下层，每点注射量约15 mL（共计45～50 mL）。注射过程中以左手食指于直肠内引导，勿注入阴道黏膜。以防术后发生直肠阴道瘘。再于6点处距肛缘1.5 cm处放射状切开肛缘皮肤、皮下长约1.0 cm，左手食指插入直肠，摸清尾骨尖，此为耻骨直肠肌上缘水标志，向切口方向顶起耻骨直肠肌，右手持弯血管钳沿肠壁与耻骨直肠肌间隙小心分离，用剪刀切断部分耻骨直肠肌，（约1/3～1/2耻骨直肠肌）切断后直肠后壁可扪及一“v”形缺损，再次扩肛后，压迫创面2 min，消毒直肠后，肛门内留置凡士林沙条引流后，加压包扎，切口不必缝合。合并其他肛门疾病者一并处置。
术后处理：术后应用抗生素3～5 d，禁食3 d，以后逐渐恢复正常饮食。每日用1∶5000PP液清洗肛门1～2次，肛门内碘伏消毒2次，肛门内置消炎栓（自制），甘草油沙条引流。术后1周口服补中益气药物。（补中益气丸+黄芪健中伞）。