经内镜黏膜下注射及尼龙绳套扎联合高频电凝切除治疗结肠巨大息肉
[摘要] 目的 探讨经内镜黏膜下注射及尼龙绳套扎联合高频电凝切除结肠巨大息肉的疗效及安全性。
方法 治疗组40例为结肠镜检查发现的直径2 cm，病理诊断排除恶性肿瘤的结肠巨大息肉，在内镜下先行黏膜下注射1∶10 000肾上腺素生理盐水后，用尼龙绳套扎于息肉根部，再行高频电凝切除；对照组42例单纯使用高频电切除。
观察息肉一次性切除率，术中、术后观察有无出血、穿孔等并发症及复发率。
结果 治疗组40例息肉均一次性切除，与对照组比较差异有统计学意义（P0.01）；治疗组无穿孔、出血并发症，总体并发症发生率与对照组比较差异有统计学意义（P0.01）；治疗组6～12个月随访原治疗部位无复发，复发率与对照组比较有显著差异（P0.05）。
结论 经内镜黏膜下注射及尼龙绳套扎联合高频电凝切除治疗结肠巨大息肉有效、安全。
[关键词] 结肠息肉；黏膜下注射；尼龙绳套扎；高频电切除 [中图分类号] R57 [文献标识码] B [文章编号] 1673—9701（2016）13—0092—03 Clinical observation of 40 cases of colorectal polyps treated by endoscopic submucosal injection and nylon cord ligation combined with high frequency electric coagulation WEI Wei WANG Tingyu LI Zhi Department of Digestive， the First People‘s Hospital of Zigong City in Sichuan Province，Zigong 643000，China [Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of endoscopic submucosal injection and nylon cord ligation combined with high frequency electric coagulation for the removal of large colorectal polyps. Methods The treatment group 40 cases of diameter greater than or equal to 2 cm giant colon polyps found by colonoscopy which were excluded malignant tumor by the pathological diagnosis was treated with submucosal injection of 1∶10 000 adrenaline saline first， nylon rope on the root of the polyp second， high frequency electric coagulation at last. The control group of 42 cases was treated with high—frequency electric coagulation only. The polyp resection rate was observed， and the complications such as bleeding， perforation and recurrence rate were observed. Results In the treatment group， 40 cases of polyps were resected by one time， and there was significant difference between the control group and the control group （P0.01）.There were no perforation and bleeding complications in the treatment group. Compared with the control group， there was a significant difference in the incidence of total complication（P0.01）. There was no recurrence in the original treatment site for 6—12 months following up， and there was significant difference of recurrence rate between the two groups. Conclusion Endoscopic submucosal injection and nylon cord ligation combined with high frequency electric coagulation for the treatment of colorectal polyps is effective and safe. [Key words] Colorectal polyps； Submucosal injection； Nylon cord ligation； High frequency electric coagulation 结肠息肉是一种癌前病变，特别是巨大息肉，癌变可能性高[1—3]。
随着黏膜下注射、尼龙绳套扎等方法的应用，巨大结肠息肉已多采用内镜下治疗，但其中一种方法单独应用仍有不足，主要是出血、穿孔等并发症。
本文我们对2013年1月～2015年6月收治的40例直径2 cm的结肠巨大息肉应用经内镜黏膜下注射及尼龙绳套扎联合高频电凝切除治疗，取得较好的效果现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 治疗组患者为2013年1月～2015年6月收治的结肠巨大息肉40例。
其中男29例（72.50%），女11例（27.50%）；年龄27～75岁，平均（57.87.3）岁；息肉位于直肠8例（20.00%），乙状结肠23例（57.50%），降结肠6例（15.00%），横结肠3例（7.50%）。
息肉直径2.0～3.5 cm，平均（2.500.64）cm。
术前息肉病理学分型：腺瘤性息肉25例（62.50%），增生性息肉9例（22.50%），炎性息肉5例（12.50%），错构瘤1例（2.50%）。
对照组为同期随机选取结肠巨大息肉患者42例，其中男31例（73.81%），女11例（26.19%）；年龄25～71岁，平均（55.26.9）岁；息肉直径2.0～3.1cm，平均（2.200.47）cm。
两组在性别、年龄、息肉大小等方面比较无显著差异（P0.05），见表1。
1.2 仪器与试剂 Olympus CF—H260AI肠镜；ERBE公司ICC—200高频电切装置；APC—300氩气刀；Olympus MAJ—254尼龙绳、HX—20U—1尼龙绳套扎器；SD—230U—20圈套器；NM—4L—1注射针；黏膜下注射液为1∶10 000肾上腺素生理盐水。
1.3 术前准备 两组术前行血常规、血糖、凝血功能及心电图检查。
常规用磷酸钠口服溶液清洁肠道，维持水、电解质平衡。
1.4 方法 治疗组患者于无痛状态下，操作者寻腔进镜，在镜下充分暴露息肉病灶，用注射针于病灶根部用1∶10 000肾上腺素生理盐水行黏膜下注射，待息肉基底部明显隆起，抬举征阳性后，经活检孔插入尼龙绳，套扎于息肉基底部，距离以距基底部0.5 cm左右为宜，逐渐收紧尼龙绳，待息肉发绀变紫后释放尼龙绳，再置入圈套器，于尼龙绳套扎处上方0.5～1.0 cm以60 W功率电凝切除，切除后观察残端有无渗血及穿孔，切除标本送病理检查。
1.5 观察指标 观察两组息肉一次性切除率、术中及术后延迟出血率、穿孔率及经6～12个月随访复发率。
1.6 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料采用2检验，P0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组治疗后一次性切除率、出血率、穿孔率、复发率比较 治疗组40例息肉全部一次性切除，对照组27例一次性切除，两组比较差异有高度统计学意义（P0.01）；治疗组无出血，对照组出血7例，两组出血率比较差异有统计学意义（P0.05），两组穿孔率比较差异无统计学意义（P0.05），两组总并发症发生率比较差异有统计学意义（2=8.443，P=0.0037）；两组复发率比较差异有统计学意义（P0.05），见表2。
2.2 预后 治疗组均预后良好，对照组1例穿孔经转外科手术后痊愈，出血者均经氩气刀、热活检钳、钛夹等处理控制。
3 讨论 结肠巨大息肉治疗方法目前多首选高频电凝切除术，但该方法存在出血或穿孔的风险[4]。
Doniec等[5]报道高频电凝切除术治疗消化道息肉的出血率为13%。
Prez Roldn等[6]行单纯高频电凝切除术的穿孔率为1.4%。
随着内镜新技术的开展，有报道[7]使用尼龙绳套扎联合高频电凝切除术治疗消化道息肉，切除率为100%，出血和穿孔率为0.3%。
结肠巨大息肉滋养血管多粗大，切除息肉出血风险较高，且欲将较大的病灶切除干净则穿孔的风险增加，因此我们考虑使用黏膜下注射及尼龙绳套扎联合高频电凝切除的方法进行治疗。
尼龙绳能有效阻断巨大息肉较粗的滋养血管，联合电凝切除术能够减少出血、穿孔并发症的发生[8—10]，有报道能大幅度提高临床疗效[11]，但尼龙绳仍然存在不能隔绝电凝切除时的热损伤问题。
黏膜下注射在EMR、ESD治疗中被广泛应用，可将液体注射入病灶下疏松的黏膜下层，更明显隔离黏膜肌层和固有肌层。
有研究显示[12]黏膜下注射在结肠氩气凝固术中对结肠具有保护作用，可减少结肠息肉患者氩气刀治疗的穿孔概率，同时有报道[13]1∶10 000肾上腺素生理盐水能使局部血管收缩以止血及减少出血，还可使操作视野清晰有利于创面再处理，减少或避免迟发性出血发生，此外，黏膜下注射生理盐水对息肉切除后电凝综合征具有保护作用[14]。
我们采用黏膜下注射及尼龙绳套扎联合高频电凝切除治疗结肠巨大息肉疗效满意，40例息肉均一次性切除，切除率100.00%，穿孔率0，无一例术中及术后延迟出血，复发率低，与对照组比较差异有统计学意义（P0.05），分析原因主要是：①行息肉基底部黏膜下注射后能有效隔绝电凝电切时的热损伤。
②黏膜下注射后再予尼龙绳结扎息肉基底部能避免过多正常肠黏膜被套扎，大大降低肠穿孔几率。
③尼龙绳对息肉较粗的滋养血管直接阻断，与黏膜下注射、电凝共同形成多重保护，保证了对术中术后出血、穿孔并发症的有效控制。
④有报道[15]息肉切除后较高的再发率与电切不彻底有一定关系。
应用黏膜下注射及尼龙绳套扎联合电凝切除治疗能将息肉最大限度切除干净，故复发率低。
同时对这一治疗方法我们还总结出如下经验：①患者肠道准备应充分，治疗中使用CO2气体能减轻肠壁持续扩张并减轻病人术后腹胀、腹痛。
③尼龙绳套扎部位应在息肉基底部0.5 cm以内，收紧尼龙绳时应缓慢，内镜下观察息肉发绀变紫后再放出尼龙绳。
④圈套器套住息肉后逐渐收紧，勿造成机械切割。
⑤选择适当功率，电凝电切交替。
⑥术后切除组织完整回收送病理检查，注意回收时勿损伤病变组织。
综上所述，使用黏膜下注射及尼龙绳套扎联合高频电切除结肠巨大息肉疗效好，并发症低，复发率低，值得临床推广应用。
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