Dieulafoy病并消化道出血手术治疗12例体会
作者：张雪松 方登华 高瑞岗 李奎。
【关键词】 Dieulafoy病 消化道出血 阶梯治疗 手术切除。
Dieulafoy病为一种罕见的消化道出血性疾病，临床上易发生漏诊、误诊。1998年12月~2006年6月，我科共收治Dieulafoy病并消化道出血12例，均通过手术治疗获得治愈。现报告如下。
1 临床资料。
本组12例，男11例，女1例，年龄42~69岁，平均年龄50.3岁。男：女=11∶1。
临床表现：12例均表现为急性消化道大出血、呕血、大量黑便，3例表现为间隔2~3天的间歇性血便。检查血压下降，心率增快，血红蛋白明显降低。9例出现休克。其中5例病人既往有“溃疡”病史。2例有肝硬化病史。
诊治经过：12例中，有1例因胃镜提示“十二指肠球部活动性溃疡”而行“毕Ⅱ式胃大部切除术”，术后第5天开始出现多次频繁的鲜血便，经2次急诊选择性腹腔动脉造影明确出血部位在回肠下段距回盲部40cm处，行肠切除肠吻合术后治愈。病理证实为回肠局部黏膜破损，中央有小动脉裸露破裂。1例因患乙肝后肝硬化，食道胃底静脉曲张，上消化道出血行贲门周围血管离断脾切除术，而术后未能止血，再次胃镜检查提示胃窦部小弯侧活动性出血，行全胃切除术后治愈。
5例在入院2天内行胃镜检查，均距贲门6cm内胃小弯侧发现病灶，给予电凝、钛夹止血无效。其中1例当时短暂止血，17h后再次出血，胃镜检查发现钛夹脱落。该5例患者均在行毕Ⅱ式胃大部切除术后治愈。另2例为入院当天行胃镜检查发现胃底部动脉喷射状出血，立即行胃近端部分切除术获得治愈。3例发病时呈反复多次的鲜血便，入院后行结肠镜检查，1例在升结肠距回盲部20cm处发现病灶，行右半结肠切除术治愈。另2例结肠镜下未见病灶，行急诊选择性腹腔动脉造影在回肠下段发现病灶，均给予高选择插管局部动脉推注立止血2KU，1例当时止血8h后再次出血,另例当时不能止血，2例均行肠切除肠吻合术治愈。
2 结果。
3 讨论。
Dieulafoy病为先天性血管畸形，主要来源于胃左动脉的胃黏膜下恒径动脉，经浆膜进入肌层缺乏逐渐变细的过程，而以异常粗大的直径直抵黏膜下，该动脉直径常大于1.8mm，约比正常的黏膜肌层粗10倍。由于有Wanken 纤维束将该动脉与黏膜紧密相连，并缺少细小的血管分支及毛细血管供应该处黏膜，加之其从黏膜下折返，形成垂直袢，故在黏膜下形成压力很高的锐角状血管突起，致使该处黏膜缺血、坏死、脱落形成压迫性急性溃疡，恒径动脉裸露，易受机械性损失及消化液侵蚀，引起出血。Dieulafoy病最初仅见于胃体小弯侧，近年来随着诊断技术的提高，发现病灶可分布在食道、胃、幽门、十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠、胆囊等部位。本病多发生于中老年男性，好发年龄为46.3岁［1］。本组病例平均50.3岁。一般认为该病无先兆症状和诱因。大部分病人出血前身体健康，主要表现为不明原因的上消化道和（或）下消化道大出血，出血量凶猛，短暂内可致失血性休克。偶表现为间歇性反复呕血和（或）黑便。
急诊内镜检查是最主要的首选的诊断手段，晋佩禹认为胃Dieulafoy病在胃镜下表现主要有以下几种：①贲门区黏膜局灶性缺损伴喷射样出血；②胃黏膜浅表凹陷中间有血管行走，表面有血块或血痂；③偶尔可见小动脉孤立突出于黏膜表面，有时可见到搏动性出血；④更少见的是黏膜表面呈出汗样渗血，这种类型常在正发生活动性出血时被发现［2］。由于该病出血呈周期性，可在发病间歇期胃镜下表现为正常黏膜，且病变范围小，部位隐匿，可能合并浅表溃疡，因此应强调在出血期间及时反复的行胃镜检查，并加强内镜医生对本病的认识，以防误诊漏诊。本组12例病人有7例为胃Dieulafoy病，均通过胃镜检查确诊。