椎管内硬膜下肿瘤的手术治疗
作者：吴玉杰，贾连顺，崔学文，宋希元。
摘 要：［目的］探讨颈椎管内硬膜下肿瘤的手术治疗方法及疗效。［方法］回顾性分析经手术治疗的21例颈椎管内硬膜下肿瘤患者的临床资料及治疗效果，所有病人均行颈椎后路椎板切除椎管减压进行肿瘤切除，部分病人并行后路钉棒系统内固定。［结果］15例完全切除，4例次全切除，2例部分切除；症状消失13例，症状减轻7例，症状恶化1例，无死亡病例发生。［结论］术前根据影像学资料仔细评价肿瘤大小及肿瘤与脊髓的关系是决定手术成功的关键，术中仔细操作避免损伤脊髓，并注意保护好椎动脉及防止椎管内静脉丛大出血，是将肿瘤完全切除的前提。
Abstract：［Objective］To investigate results of surgical treatment of intradural tumors of the cervical spinal cord［Method］Twentyone cases with cervical intradural tumor were treated surgically under posterior approach from 1999 to 2005,all patients were performed cervical laminae resection before tumor resection,and some received internal fixationAll patients were followed up for 8 months to 38 months respectivelyAll the clinical materials were analyzed retrospectively［Result］All patients survived the operation,symptoms disappeared 13,relieved 7 and deteriorated 1Total resection in 15 cases,subtotal 4 cases and partial 2 cases［Conclusion］To succeed the operation,it is very important to make clear the location and size of the tumor and the relationship between the tumor and spinal cord;in order to gain total resection of tumor,both careful protection of spinal cord and vertebral artery and intraspinal cannal veins are essence。
Key words：Cervical spinal cord; Spinal canal tumor; Intradural tumor; Operation。
1 临床资料。
11 一般资料。
本组21例，男14例，女7例;平均年龄414（16～69）岁；病程3～52个月，平均167个月。肿瘤部位及大小：上颈椎椎管内肿瘤9例，下颈椎12例，位于单一椎体节段5例，跨越2个椎体节段13例，跨越3个椎体节段3例。肿瘤与脊髓关系：髓外硬膜下16例，髓内5例。术后病理类型：室管膜瘤3例，神经鞘瘤11例，角质细胞瘤4例，星形细胞瘤3例。
12 主要症状与体征。
（1）感觉障碍及疼痛：本组病例中均有不同程度的感觉障碍，表现为有感觉障碍平面异常伴有麻木、束带感或刺痛感，感觉障碍平面与脊髓肿瘤所在部位有关。（2）运动障碍：本组病例均有不同程度运动障碍，主要为下肢肌力减退，肌力减退Ⅰ～Ⅲ级不等，其中4例病程长者伴有明显的肌肉萎缩。（3）括约肌功能障碍：本组有5例患者有尿失禁症状。
13 辅助检查。
（1）脊柱X线检查：本组21例均行颈椎X线片检查；其中2例见有椎体弧形压迹改变，3例可见椎间孔扩大、椎弓根距离增宽改变，其余病例均正常。（2）CT检查：本组21例中有5例行CT检查能对肿瘤进行定位。（3）MRI检查：本组21病例中16例行MRI检查获得肿瘤部位及范围的准确定位。
2 手术治疗。
21 手术方法。
（1）行颈椎后路椎板切除单纯肿瘤切除术：肿瘤较小，局限，累及较少颈椎节段时多采用此手术。气管内插管全身麻醉，病人俯卧位于石膏床上。以肿瘤为中心取后正中线切口，切开皮肤、皮下组织，沿棘突两侧牵开椎旁肌，充分显露椎板，彻底清除软组织。咬除双侧椎板及黄韧带，外侧达到椎管内壁，上下以能基本显露肿瘤上下极为界。切开硬脊膜，以细丝线将硬脊膜悬吊于四周，沿脊髓外侧并分离蛛网膜，显露脊髓和神经根，将脊髓轻轻向内牵引，充分暴露肿瘤，仔细分离脊髓与肿瘤的界面，沿肿瘤的上下极分离切除肿瘤。冲洗、止血后逐层关闭。（2）行颈椎后路椎板切除肿瘤切除内固定术：肿瘤较大较长，累及较多颈椎节段时多采用此手术。采用气管内插管全身麻醉。病人俯卧位于石膏床上。以肿瘤为中心取后正中线切口，切开皮肤、皮下组织，沿棘突两侧剥离椎旁肌，显露椎板，两侧牵开椎旁肌，充分显露椎板，彻底清除软组织。拟行固定之椎体行椎弓根钉植入颅颈部。咬除双侧椎板及黄韧带，外侧达到椎管内壁，上下以能基本显露肿瘤上下极为界。切开硬脊膜，以细丝线将硬脊膜悬吊于四周，沿脊髓外侧并分离蛛网膜，显露脊髓和神经根，将脊髓轻轻向内牵引，充分暴露肿瘤，仔细分离脊髓与肿瘤的界面，沿肿瘤的上下极分离切除肿瘤。连接内固定器械将减压后不稳的颈椎予以固定（行枕颈部减压者要行自体髂骨板植骨内固定）。冲洗、止血后逐层关闭。
22 术后处理。
术后常规应用抗生素、激素、脱水剂和神经营养药物。引流管均于术后24～48 h内拔除。术后1 d可在床上坐起，3 d可以下床活动，有内固定者颈围固定保护4～6周，无内固定者行头颈胸石膏固定2～3个月。每2个月摄X线片了解内固定位置、植骨融合情况。
3 结 果。
本组病例无因手术导致脊髓、臂丛神经根、椎动脉、膈神经等重要结构损害者。所有肿瘤均获得完全切除，症状消失13例，症状减轻7例，症状恶化1例，无死亡病例发生。随访时间8～38个月，平均186个月，术后症状消失者无复发，术后症状减轻后又复发2例，术后症状恶化者无明显恢复。
4 讨 论。
41 详细术前病史询问、体格检查、影像学资料复习是正确诊断颈椎管内肿瘤的保证。
颈椎管内肿瘤诊治的关键在于早期诊断、及早手术。要做到早期诊断，就要对颈椎管内肿瘤早期出现的各种症状、体征进行识别，并注意结合辅助检查及影像学资料进行诊断，尽量减少误诊和漏诊。颈椎管内肿瘤以膜内髓外多见，早期症状有神经根激惹症状如双上肢麻木、疼痛、肌力减弱或者颈背部疼痛等。有时有感觉分离现象。还有病人体表早期有疼痛，肿瘤水平附近常有一个皮肤过敏区以及棘突及棘突间压痛及叩痛等〔1、10〕。由于症状繁多，又与颈椎病、神经元性疾病、神经炎等疾病症状难以鉴别，所以要进行仔细体检，准确定位脊髓损伤的节段。此外影像学检查对于明确肿瘤部位很重要。因为即使再有经验的医师仅凭经验也很难确切判断肿瘤部位及大小。而X线检查可以见到椎体弧形压迹、椎间孔扩大、椎弓根距离增宽改变从而可以进行初选。MRI可以清楚显示肿瘤部位、大小、形态以及与脊髓的关系，是诊断颈椎管内肿瘤的必不可少的手段（图1），也是术后观察肿瘤切除是否完全及有无复发的重要手段〔3、4、11、12〕。