医院电子病历质控标准
电子病历质控标准 住院 检者 检日期 项目 检容缺陷 标准 扣分 基 要 标使用错误包括错、漏、多以及使用医学术语描述 0分每处 打印出病历不按要修改 0分每处 缺电子签名、代替签名、无手签名 05分每处 按医院要格式写、不使用医院新模板写病历者 分每处 入院 记录 首页项目填写不全、空漏项、写错误 0分每处 无科主任及各级医师签 05分每处 般项目不全或不准确 05分每处 主诉描述有缺陷或诊断代主诉主诉不能导出诊断 分每处 现病史与主诉不或规定六项容有缺陷 分每处 现病史记录太简单、不足三行或现病史规定六项容某方面记录不清者 05分每处 既往史曾患病及治疗用药情况、效不描述者 05分每处 婚育史描述不妥、漏项 05分每处 族史说明父母健康状况或父母“已故”说明原因有兄弟姐妹描述人数及健康情况者 05分每处 体格检阳性体征描述不妥当神系统检具体描述者 05分每处 初步诊断格式不正确；若多项主次不分明 05分每处 入院记录缺患者或属“所述容记录属实”签 分每处 明与患者关系及日期者 05分每处 病程 记录 首程病例特与现病史或诊断依据雷；诊疗计划太笼统 分每处 医患沟通不及（入院3天无记录）；沟通容无替代诊疗方案 分每处 医患沟通无患者或其属签者 5分 上级医师房太简单无分析容者 分 日常病程记录容有下列某项缺陷（）重要病情变化记录；（）重要治疗措施记录；（3）对病情变化缺少分析及相应处理见；（）修改原诊断或新诊断无确定依据；（5）反映更改重要医嘱理由；（6）缺对重要异常检结分析及相应处理见；（7）反映特殊检（治疗）情况；（8）反映会诊见及执行情况；（9）记录输血情况；（0）有创操作记录无有创操作记录或记录不全面（如术事项等）；（）记录危急值结及处理情况。
分每处 电子病历打印不及按缺项扣分（缺入院记录或首次病程者5分每项）。
分每处 协议 （）知情签署手术、麻醉、输血、特殊检（治疗）、病危（重）、高值耗材、贵重药品等签署知情。
（）各种协议填写项目不全。