急性胰腺炎从瘀论治概况
【关键词】 胰腺炎。
急性胰腺炎（AP）是一种常见的消化道疾病。据统计其发病率为54/10万（英格兰）~79.8/10万（美国），并呈上升趋势，总体死亡率5%~10%，急性重症胰腺炎(SAP)的死亡率约15%~30%。尽管急性胰腺炎的疗效在近10年来有了显著提高，但疗程长，费用高，给社会和家庭造成极大的经济负担［1］。中西医结合治疗AP始于20世纪50年代后期，经过长期临床实践，疗效得到肯定。 200312国内首次制定的“急性胰腺炎诊治指南（草案）”中，明确提出了非手术治疗以中西医相结合，积极、有效、综合的治疗为主。本文就近十年来，中医活血化瘀法的理论研究及临床运用情况作一概述。
1 理论研究。
中医学并无“胰腺”“急性胰腺炎”之名称，急性胰腺炎属祖国医学“胁痛、腹痛、胃脘痛、厥脱、膈痛、脾心痛”之范畴，以上腹部急性疼痛为主症。传统认为是由于各种因素（暴饮暴食、情志不舒、蛔虫上扰、外邪侵袭、手术、妊娠等因素）造成肝脾气机郁滞，致湿郁热结，蕴于中焦，表现为肝郁气滞、肝胆湿热、胃肠热结之证，治疗以疏肝理气、清热散结、通腑泻热为原则。近年来，越来越多的学者突破了气滞、湿热、热结的巢臼。认为气、湿、热结聚不散则酿生热毒。湿阻气机，气滞血瘀；热毒壅滞，血行不畅；热毒耗液，津亏血滞；热毒动血，离经成瘀，终致血瘀。血瘀的形成又可导致“留瘀化热、络瘀化毒”的恶性循环，最终导致气血逆乱，气血耗伤而变生他证。即：气（气机郁滞）、结（湿热蕴结）、热（热邪内盛）、瘀（毒瘀互结）、厥（气血逆乱）、虚（瘀留正伤）6个方面。可见，“血瘀”是病情轻与重、预后好与坏的关键，也是AP病机的本质。本病血瘀的特点是毒瘀互结［2］。广义的血瘀为多种病因导致血液运行不畅，以及导致血液相关系统异常，使血液功能、性质、成分发生改变者。其现代概念包括：1）血液循环障碍，特别是微循环的障碍。2）局部缺血缺氧。3）炎症病理过程。4）血液流变性异常。5）细胞增殖性病变，内脏病理肿大等等［3］。急性胰腺炎的发生与各种因素导致胰液分泌旺盛，胰管内压增高，胰管黏液或腺泡受到损伤相关。并对周围组织有严重的腐蚀作用。同时导致炎症介质异常释放，出现全身炎症反应综合征、多脏器功能障碍或衰竭。但抑制胰液分泌的治疗措施疗效不佳。近年来，大量的实验研究证实，胰腺的血液循环障碍可诱发急性胰腺炎，胰腺缺血是坏死性胰腺炎的持续损害因子。决定胰腺炎严重程度的关键因素是胰腺微循环的相对不足，微循环障碍和炎症并可促使轻型AP发展为重型AP［4］。临床以改善胰腺血循环为主的综合疗法也取得了满意疗效。结合中西医理论，急性胰腺炎当属广义血瘀证。以气滞血瘀、毒瘀互结为病理特点。故20世纪90年代以来，活血化瘀法在临床运用中日益受到重视。只有抓住“血瘀”这一本质，才能从根本上扭转AP治疗中的被动局面，阻止变证的发生。无论其瘀血阻络征象是否典型，化瘀治疗均应贯彻疾病的始终。根据“瘀血化火宜通下”的原则。“解毒通瘀”为治疗大法。在化瘀的基础上，针对病因加入理气、除湿、解毒之品。
2 临床运用研究。
2.1 单味中药常用的活血化瘀中药：大黄、莪术、桃仁、红花、丹皮、三棱、丹参、赤芍、郁金、元胡、三七等。以活血、破血类药物为主。中国中西医结合研究会活血化瘀专业委员会（1986）认为活血化瘀药具有和血、活血、破血、散血、行血、逐瘀血恶血的作用，可疏通血脉，逐瘀通滞而令血流畅达。现代药理机理为［5］：（１）扩张血管，改善微循环；（2）改善血液流变性，降低血液粘稠度，增加胰腺的血流量及组织灌注量，减轻胰腺水肿；（3）抑制胰腺外分泌，降低胰管内压；（4）抗炎；（5）抗氧化作用。王学瑞等［6］以生大黄20 g煎液口服或胃管注入，3~4次/d，治疗AP 22例，治愈17例，死亡2例，并发症3例。薄世宁等［7］以生大黄30 g煎液口服或胃管注入，2次/d，治疗AP 20例，与对照组20例相比，其腹痛时间、平均住院时间、胃肠功能不全或衰竭发生率均较低。大黄活血化瘀、清热解毒、攻下，具“解毒通瘀”作用，在《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》［8］中，已将单味大黄列入治疗方案。
2.2 中药方剂。
2.2.1 成方王世宏等［9］以解毒活血立法，治疗急性胰腺炎46例。其中肝郁气滞证18例，肝胆湿热证22例，胃肠热结证6例。常规治疗基础上，对照组采用抑肽酶。治疗组采用王清任的解毒活血汤：连翘15 g， 葛根10 g， 当归10 g，生地20 g，赤芍15 g，桃仁20 g，红花20 g， 枳壳10 g，柴胡10 g，甘草5 g， 口服或胃管注入。7 d为1个疗程。两组显效率无显著差异（P0.05）；治疗组对腹痛、发热的改善优于对照组，本方对各证类的疗效无显著差异。胡曼箐［10］以化瘀通下为法，采用膈下逐瘀汤合大承气汤化裁（治疗组80例）与大柴胡汤（对照组40例）对照，治疗急性胰腺炎120例，均在禁食抑制胰液分泌，输液纠正水电解质紊乱的基础上，予中药煎剂，1~2次/d。治疗组方药：丹皮10 g， 赤芍10 g， 失笑散8 g， 红花10 g， 延胡索12 g，生大黄5 g(后下) ，芒硝粉3 g（冲 ）， 枳实12 g， 虎杖30 g。对照组方药：柴胡10 g， 黄芩10 g， 姜半夏10 g， 延胡索12 g， 枳实12 g， 虎杖30 g， 生大黄5 g（后下）， 白芍10 g， 生姜6 g。随证加减：热盛加栀子、败酱草，黄疸加茵陈，腹胀剧加川楝子、木香，呕吐剧加黄连、竹茹，伴结石加金钱草、郁金，虫积加乌梅、槟榔、苦楝根皮，热盛津伤加生地。结果治疗组：显效57例，3 d内完全止痛率71.3%，总有效率98.8%，与对照组比较，差异有统计学意义（P0.01）。罗晓萍等［11］以加味复元活血汤治疗急性胰腺炎52例，基本方：桃仁、花粉、穿山甲各12 g，红花、当归、胡黄连、厚朴各10 g，大黄后下、柴胡、赤芍、延胡索各15 g，甘草6 g。随证加减：湿热甚加黄芩15 g， 茵陈30 g；腹胀甚腑气不通：芒硝（冲）10 g， 枳实10 g；热毒甚加小红藤30 g， 败酱草30 g。煎至500 ml，分3次口服或胃管注入。若病情严重，可同时予上方再煎300 ml，用150 ml保留灌肠，2次/d，并予胃肠减压。结果治愈46例，好转4例，无效2例，总有效率96.1%。沈思林［12］以活血化瘀、理气止痛、通腑泻热为原则，治疗急性胰腺炎12例，其中肝郁气滞6例，肝胆湿热5例，饮食积滞1例。以桃仁承气汤、桃红四物汤加延胡索为基本方。中焦湿热蕴结型：茵陈蒿汤合逍遥散加基本方；肝郁气滞型：柴胡疏肝散加基本方；饮食积滞型：保和丸加基本方；瘀血症状明显者，加丹参注射液20 ml静滴。12例均治愈，腹痛消失时间平均2 d，呕吐停止时间平均1天。血清淀粉酶恢复时间3~5 d。