腹腔镜胆囊切除术中胆道造影与术前ERCP诊治可疑胆总管结石的临床
作者：陈海川 金肖丹 潘杰 贺亚东 陈雷 宋洪亮 肖竣 徐迈宇。
【摘要】 目的：比较腹腔镜胆囊切除术（laparosocopic cholecystectomy,LC)术中胆道造影与术前ERCP对诊治可疑胆总管结石的临床价值。方法：回顾分析2005年3月至2006年11月于LC术中行胆道造影43例患者与术前行ERCP 63例患者的临床资料。结果：术中胆道造影组发现胆总管结石16例，阳性率占37.21％，造影不成功2例，占4.65%，无明显造影并发症，术前ERCP组发现胆总管结石19例，阳性率占30.16％，不成功13例，占20.63％，致术后胆道感染12例，急性胰腺炎9例，占33.33%。结论：术中胆道造影不仅简便，而且患者痛苦小，并发症少，治疗费用低，明显优于术前ERCP检查。
Introperative cholangiography versus preoperative ERCP in laparoscopic cholecystectomy:a clinical comparison of diagnosis and treatment effects on common bile duct calculi。
【Abstract】 Ｏbjective: To compare the diagnosis and treatment value between intraoperative cholangiography and preoperative ERCP for common bile duct calculi in laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:Fortythree cases of LC with intraoperative cholangiography and 63 cases of LC with preoperative ERCP in our hospital from Mar.2005 to Nov.2006 were analyzed retrospectively.Results：In intraoperative cholangiography group 2 cases(4.65%) failed 16 cases(37.21%) were found with common bile duct calculi.No complication occured.In preoperative ERCP group,13 cases(20.63%) failed;19 cases(30.16%) were found with common bile duct calculi.21 cases(33.3%) were associted with postoperative complications(12 cases of postoperative bile duct infection and 9 cases of acute pancreatitis occurred both of which was almost 33.33% of total cases).Conclusions:Compared with preoperative ERCP,intraoperative cholangiography is not only convenience,but also with less pain,fewer complications,and lower cost.
【Key words】 Laparoscopy;Intraoperative cholangiography;Common bile duct calculi。
胆总管结石临床上主要依靠CT、B超等影像学检查明确诊断，肝功能化验可提示肝功能损害和胆道阻塞，但各种影像学检查都有一定的误诊率。我们结合我院既往病例，比较术中胆道造影与术前ERCP诊断和治疗可疑胆总管结石的临床价值，现报道如下。
1 资料与方法。
1.1 临床资料。
2005年3月至2006年11月我院诊治可疑胆总管结石患者106例，纳入本研究的标准是：（１）CT或B超提示胆总管扩张（未见阳性结石）（0.8cm）；（２）术前血生化指标：ALT、AST、AKP、γGT或直接胆红素明显升高；（３）有胆源性胰腺炎病史；（４）有黄疸病史；符合以上１项或１项以上。行术中胆道造影术43例，术前ERCP检查63例，因术前ERCP不成功再行术中胆道造影5例。男45例，女61例，22～87岁，平均56.38岁。
1.2 观察项目。
观察两种方法的诊断成功率、阳性率、治疗手术的难易度，手术成功率、并发症发生率及疗效。
1.3 手术方法。
1.3.1 术中胆道造影组 患者取平卧位，腹腔镜下解剖胆囊三角，分离胆囊管，用7号丝线结扎远端，结扎线近侧剪开胆囊管前壁局部，6F输尿管导管经前壁进入胆囊管，以胆道造影钳固定导管，生理盐水测试无渗漏后，注入造影剂（欧苏针 50ml），C臂机下100ＭAX线造影。若未发现胆总管结石，用生理盐水50ml经输尿管导管冲洗胆总管3次，拔除输尿管导管，用可吸收夹离断胆囊管，用常规方法行腹腔镜胆囊切除。若发现胆总管结石，除常规切除胆囊外，根据情况：（１）少量胆总管小结石（一般少于5枚），视胆囊管直径大小，经胆囊管使用5mm胆道镜和取石网篮取除胆总管结石；（２）无法经胆囊管取石者，如果胆总管下端通畅，乳头舒缩功能良好，行胆总管切开取石Ⅰ期缝合术；（３）胆总管结石合并胆总管下端狭窄或乳头功能紊乱，行胆总管切开取石、T管引流术。
1.3.2 术前ＥＲＣＰ检查组。
十二指肠内镜经乳头插管注入造影剂逆行胆管造影（欧苏针 50ml），100MAX线造影。若发现胆总管结石，于ERCP下行内镜下乳头切开或球囊乳头扩张术，经取石网篮取出胆总管结石，急性胆管炎或乳头功能不良患者置鼻胆管负压引流。患者均于ERCP术后，常规禁食观察１d，排除急性胆管炎、急性胰腺炎、胆道出血、胆道穿孔等ERCP相关并发症。有并发症者先治疗并发症，再择期行LC术。ERCP插管不成功患者，可行MRCP检查证实胆总管无结石后择期手术治疗，或LC术中行胆道造影术。取石失败者行胆总管切开取石T管引流术。
2 结 果。
两种诊治方法的比较见表１。表１ 术中胆道造影与术前ＥＲＣＰ评价指标〔略〕。
3 讨 论。
文献报道［１］胆囊结石患者约15％伴有胆总管结石，临床常用B超和CT影像学诊断，但都有一定的漏诊率，B超因胆总管下端气体干扰，胆总管下端显示率仅约64.8％［２］，CT则因扫描层厚，容易漏诊胆总管下端细小及等密度或低密度结石，检出率约80％，联合超声与CT扫描可明显提高临床检出率，诊断准确率可提高到90％以上［２］。MRCP检查检出率虽较高，但价格昂贵，不作为临床常规诊疗手段。肝功能化验检查虽可提示肝功能损伤、胆汁淤积，但难以明确病因。资料统计［３］，3％～14％的患者可有术前未曾检出的胆总管结石。胆总管扩张的间接征象或血化验肝功能异常表现时，提示需进一步检查以明确病因。我们常用的是术前ERCP检查或术中胆道造影术。