低位直肠癌低位前切除保肛术的可行性

【摘要】 目的 探讨低位直肠癌行保肛术的可行性。 方法 对26例低位直肠癌行低位、超低位Dixon术。 结果 全组手术进程顺利。术后肛门功能优良率92.3%。肿瘤术后局部复发率为11%，3年存活率为88.2%，5年存活率为69.5%。 结论 低位直肠癌行低位、超低位Dixon术是可行的。

【关键词】 直肠癌;低位前切除术 　　Practicality of low position presection operation in low position rectal cancer 【Abstract】 Objective To evaluate the practicality of low position rectal cancer.Methods 26cases low position rectal cancer were operated by low position and ultralow position Dixon‘s operation.Results All the operations were performed smoothly.According to the criterion of anal function by parks，the satisfactory rate of anal function after op—erationwas92.3%.Local recurrence rate was11%.The3—year and5—year survival rates were88.2%and69.5%，respectively.Conclusion The low position persecution and ultralow position Dixon‘s operation were practi—cality for low position rectal cancer.

【Key words】 rectal cancer;low position presection 　　自20世纪90年代以来，由于手术技术及手术器械的提高和发展，直肠癌术中保留肛门的比例得以很大的提高。但其根治性和可行性仍有很大异议。笔者自1993年3月～2004年12月共为26例低位直肠癌患者施行低位、超低位Dixon术，效果较好。现报告如下。

1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组26例，男15例，女11例;年龄32～72岁，平均53.5岁。术前均经结肠镜和病理检查确诊为直肠癌。肿瘤下缘距肛缘5～8cm，平均为5.6cm。按照中国抗癌协会制定的大肠癌大体分型，以溃疡型居多，共17例;隆起型9例。病理分型中，高分化腺癌8例，中分化15例，低分化3例。

1.2 方法 本组低位、超低位切除吻合分别为15例和11例。手法吻合19例，吻合器吻合7例。骶前放置引流14例。本组有3例术前曾接受放疗，全组均行术中、术后辅助化疗，7例加用术后辅助放疗。 　　2 结果。

全组手术过程均顺利，无手术死亡及严重并发症发生。术后临床病理分期中Dukes A期7例，B期16例，C期3例。术后大便次数每日1～2次11例，占42.3%;3～4次13例，占50%，4次者2例，占7.7%。本组随诊5个月～11年，平均5.5年。6例已死亡，其中4例死于转移（其中3例同时盆腔复发），1例死于肺转移，1例死于心脏病。按Parker制定的标准 ［1］ ，术后肛门功能优良率92.3%。肿瘤术后局部复发率为11%，术后3年和5年存活率分别为88.2%和69.5%。

3 讨论 　　3.1 低位直肠癌行低位、超低位Dixon术的合理性和可行性 在我国直肠癌的好发部位以直肠下段居多，约占70% ［2］ 。低位直肠癌是指位于腹膜返折平面以下，距肛缘8cm以内的直肠癌。此区段内的直肠癌可否行低位、超低位Dixon术，应根据其是否能达到根治、技术上能否顺利完成以及术后能否保留正常排便功能的三个主要问题加以考虑。自20世纪初，Miles提出的腹会阴切除术作为直肠癌根治的金标准术式，至80年代逐渐转变为当前以低位前切除或超低位切除术为主的外科治疗，在国际上已被大家接受，并取得较为一致的意见。近年来的研究资料表明，腹膜返折以上，齿状线以上直肠癌和肛管癌（含直肠癌侵犯肛管），三者的上方淋巴结转移率分别为40.9%、47.6%和45.4%，侧方转移率分别为0、0和9.7% ［3］ 。此数据表明腹膜返折以下直肠的淋巴引流主要是向上和向侧方，仅在高恶性度病例，向上、侧方的淋巴管被癌栓堵塞时，或癌细胞侵犯齿状线以后，才有向下逆流播散，但其范围也非常有限 ［4］ 。资料表明，直肠癌向远端扩散范围2cm者占94%，0.15～1.2cm者占75%。而扩散范围2cm者均属高恶性或Dukes C期病变，即使行Miles术，效果亦不理想 ［2～5］ 。目前多数学者认为切除癌肿远端2～3cm范围正常肠管已足够（A、B期）。而如果属于高分化腺癌A、B期，隆起型、浸润性低的直肠癌则切除癌肿远端1cm正常肠管亦可达到根治目的 ［5］ 。因此，在低位、超低位Dixon术中如何保持完好的排便控制功能仍有较大的争议，但多数学者认为保留齿状线以上1～2cm直肠黏膜即可保证手术后正常排便功能。甚至有学者认为，只要保留健全的括约肌功能，结肠代直肠亦可使术后排便功能较快恢复 ［6］ 。而以肛直肠环距肛缘约4cm计算，加上直肠经充分游离拉直后尚有4（3～5）cm的伸长，故经直肠指检距肛缘低至4cm的直肠癌仍有施行超低位Dixon术的可能。