全胃肠外营养和肠内营养对重症急性胰腺炎患者的预后影响

[摘要] 目的 探讨全胃肠外营养和肠内营养对重症急性胰腺炎患者预后影响情况。 方法 分析陕西省榆林市第二医院2014年1月～2016年3月收治的重症急性胰腺炎患者200例临床资料，依据营养方式不同进行分组，肠内营养组100例和肠外营养组100例。观察两组重症急性胰腺炎患者营养状态情况、炎性反应情况、临床症状改善情况和预后情况。观察两组患者营养前后血清白蛋白、前白蛋白、血清淀粉酶、C反应蛋白（CRP）、白细胞计数、白介素—6 （IL—6 ）和肿瘤坏死因子 （TNF—）情况，观察两组患者腹胀缓解时间、体温恢复时间、血尿淀粉酶恢复时间、住院时间、胰周感染、假性囊肿、二重感染、外科手术率和死亡率情况。 结果 两组重症急性胰腺炎患者营养前血清白蛋白、前白蛋白、血清淀粉酶、CRP、白细胞计数、IL—6和TNF—比较，差异无统计学意义（P 0.05），营养后肠外营养组和肠内营养组血清白蛋白、前白蛋白均高于营养前，血清淀粉酶、CRP、白细胞计数、IL—6和TNF—均低于营养前，肠内营养组营养后血清白蛋白、前白蛋白均高于肠外营养组，血清淀粉酶、CRP、白细胞计数、IL—6和TNF—均低于肠外营养组，肠内营养组重症急性胰腺炎患者腹胀缓解时间、体温恢复时间、血尿淀粉酶恢复时间、住院时间均低于肠外营养组，肠内营养组重症急性胰腺炎患者胰周感染、假性囊肿、二重感染、外科手术率和死亡率均低于肠外营养组，差异均有统计学意义（P 0.05）。 结论 肠内营养在重症急性胰腺炎患者中应用可以提高患者营养状态，降低炎性反应，改善患者临床症状，值得临床推广应用。　　[关键词] 肠外营养；肠内营养；重症急性胰腺炎；预后；影响　　[中图分类号] R576 [文献标识码] A [文章编号] 1674—4721（2016）09（a）—0076—04　　[Abstract]Objective To approach prognosis influence of severe acute pancreatitis patients by total parenteral nutrition and enteral nutrition. Methods 200 cases clinical data of severe acute pancreatitis patients in Department of Internal Medicine of the Second Hospital in Yulin City of Shaanxi Province from January 2014 to March 2016 were analyzed， which were to be divided into two groups by different nutrition way， enteral nutrition group 100 cases and parenteral nutrition group 100 cases. The ALB， PAB， AMY， CRP， white blood cell count， IL—6 and TNF— of two groups patients before nutrition and after nutrition were detected， the abdominal distension relieving time， body temperature to restore time， AMY to restore time， hospital stays， peripancreatic infection， pseudocyst， double infection， surgical rate， death rate of two groups patients were detected. Results The ALB， PAB， AMY， CRP， white blood cell count， IL—6， TNF— of two groups severe acute pancreatitis patients before nutrition were no difference （P 0.05）， the ALB， PAB of enteral nutrition group and parenteral nutrition group after nutrition were higher than before nutrition， AMY， CRP， white blood cell count， IL—6， TNF— were lower than before nutrition， the ALB， PAB of enteral nutrition group were higher than parenteral nutrition group， AMY， CRP， white blood cell count， IL—6， TNF— of enteral nutrition group were lower than parenteral nutrition group， the abdominal distension relieving time， body temperature to restore time， AMY to restore time， hospital stays of enteral nutrition group were lower than parenteral nutrition group， peripancreatic infection， pseudocyst， double infection， surgical rate， death rate of enteral nutrition group were lower than parenteral nutrition group，the difference were statistical significant（P 0.05）. Conclusion The application of severe acute pancreatitis patients by enteral nutrition can improve nutrition state， decrease inflammatory reaction， improve clinical symptoms， which is to be used.　　[Key words] Parenteral nutrition； Enteral nutrition； Severe acute pancreatitis； Prognosis； Influence　　重症急性胰腺炎是作为内科常见的急症之一，随着病情的变化，患者的各个器官、脏器发生了很多病理生理性变化，如出现血管系统、呼吸系统、肾脏和内分泌系统等多个系统的功能障碍，胃肠道功能紊乱，这些均给重症胰腺炎患者的营养治疗带来了较大的难度[1—2]。以往的研究中[3—4]，肠外营养被认为是重症急性胰腺炎最为常用的营养方式，其可以为患者提供必需的营养素，同时可以将对胰腺刺激降到最低。肠内营养则可以明显减少重症急性胰腺炎并发症和病死率，是目前重症急性胰腺炎营养过程中重要的组成部分[5—6]。本研究通过对陕西省榆林市第二医院（以下简称我院）重症急性胰腺炎患者临床资料进行分析，拟探讨全胃肠外营养和肠内营养对重症急性胰腺炎患者预后影响，现报道如下：　　1 资料与方法　　1.1 一般资料　　选取我院2014年1月～2016年3月收治的重症急性胰腺炎患者200例临床资料进行分析，依据营养方式不同进行分组，肠内营养组100例，其中男89例，女11例，年龄（50.411.2）岁，APACHEⅡ评分（9.61.4）分，发病原因：胆源性胰腺炎46例，暴饮暴食36例，不明原因18例，肠外营养组100例，其中男87例，女13例，年龄（51.012.0）岁，APACHEⅡ评分（9.71.3）分，发病原因：胆源性胰腺炎47例，暴饮暴食37例，不明原因16例，本研究在我院伦理委员会同意下进行，重症急性胰腺炎患者在知情同意情况下参与调查，两组重症急性胰腺炎患者一般资料比较差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。　　1.2 方法　　肠内营养组采用瑞代 （华瑞制药有限公司生产，H20131215）进行肠内营养，手术前4～6 h向胃内放置鼻饲管，手术过程中将鼻饲管牵拉到十二指肠内，手术后当天进行静脉输液，手术后1～2 d静脉滴注等渗盐水，用量为200～500 mL，经过鼻饲管逐步滴入，在手术后第3天经过鼻饲管给予瑞代，注意将瑞代温度调整为40℃，为患者提供83.68 kJ/（kgd）热量，肠内营养到手术后第8天结束。　　肠外营养组采用卡文（Fresenius Kabi AB生产，J130928）进行肠外营养，患者在手术当天进行静脉输液，第3天开始逐步静脉滴注卡文，热量供给为83.68～104.6 kJ，同时注意电解质、维生素和微量元素的补充，手术后第8天肠外营养结束。　　1.3 观察指标　　观察两组重症急性胰腺炎患者营养状态情况：主要观察患者营养前后血清白蛋白、前白蛋白、血清淀粉酶情况。　　观察两组重症急性胰腺炎患者炎性反应情况：主要观察患者营养前后C反应蛋白（CRP）、白细胞计数、白介素—6（IL—6）和肿瘤坏死因子—（TNF—）情况。　　观察两组重症急性胰腺炎患者临床症状改善情况：主要观察患者腹胀缓解时间、体温恢复时间、血尿淀粉酶恢复时间、住院时间情况。　　观察两组重症急性胰腺炎患者预后情况：主要观察患者胰周感染、假性囊肿、二重感染、外科手术率和死亡率情况。　　1.4 统计学方法　　采用统计学软件SPSS 19.0建立数据库，针对重症急性胰腺炎患者计量资料通过均数标准差（xs）表示，通过t检验分析，计数资料通过百分比表示，采用2检验分析，以P 0.05为差异有统计学意义。　　2 结果　　2.1 两组重症急性胰腺炎患者营养前后血清白蛋白、前白蛋白、血清淀粉酶情况　　两组重症急性胰腺炎患者营养前血清白蛋白、前白蛋白、血清淀粉酶比较，差异均无统计学意义（P 0.05），营养后肠外营养组和肠内营养组血清白蛋白、前白蛋白均高于营养前，血清淀粉酶低于营养前（P 0.05），肠内营养组营养后血清白蛋白、前白蛋白均高于肠外营养组，血清淀粉酶低于肠外营养组，差异均有统计学意义（P 0.05）。见表1。　　2.2 两组重症急性胰腺炎患者营养前后CRP、白细胞计数、IL—6和TNF—情况　　两组重症急性胰腺炎患者营养前CRP、白细胞计数、IL—6和TNF—比较，差异均无统计学意义（P 0.05），营养后肠外营养组和肠内营养组CRP、白细胞计数、IL—6和TNF—均低于营养前（P 0.05），肠内营养组营养后CRP、白细胞计数、IL—6和TNF—均低于肠外营养组，差异均有统计学意义（P 0.05）。见表2。　　2.3 两组重症急性胰腺炎患者腹胀缓解时间、体温恢复时间、血尿淀粉酶恢复时间、住院时间情况　　肠内营养组重症急性胰腺炎患者腹胀缓解时间、体温恢复时间、血尿淀粉酶恢复时间、住院时间均低于肠外营养组，差异均有统计学意义（P 0.05）。见表3。　　2.4 两组重症急性胰腺炎患者胰周感染、假性囊肿、二重感染、外科手术率和死亡率情况　　肠内营养组重症急性胰腺炎患者胰周感染、假性囊肿、二重感染、外科手术率和死亡率均低于肠外营养组，差异均有统计学意义（P 0.05）。见表4。　　3 讨论　　近年来重症急性胰腺炎在临床发生率明显增加，其发生原因比较复杂，主要是由于胆结石和过量饮酒造成的，其中有20%的患者发生胰腺周围组织坏死或者胰腺坏死，有近30%的坏死组织会发生感染，死亡率达到15%左右，是临床常见的高危重症[7—8]。重症急性胰腺炎因应激作用，多种炎性细胞介导之下增加了机体的新陈代谢水平，机体处于一种高动力状态，加重分解代谢，进而造成临床症状和炎性反应进一步加重，出现营养不良，因而有效地促进患者康复，为患者提供营养支持，可以改善营养不良状态，降低患者死亡率[9—10]。

本研究通过分析我院收治的重症急性胰腺炎患者200例临床资料，依据营养方式不同进行分组，分为肠内营养组100例和肠外营养组100例。以往的研究观点认为[11—12]，肠外营养不仅可以为患者提供足够的热量，同时还可以让胰腺得到充分的休息，降低机体过高代谢水平，改善重症急性胰腺炎的自然病程，降低死亡率。但是随着肠外营养在临床的应用，肠外营养可能引起肠道屏障功能障碍的不良反应逐渐凸显，并且可以诱发或者加重机体全身炎性反应和多个器官功能障碍[13—14]。缺乏肠内进食会造成患者的胃肠道黏膜萎缩，细菌过度生长，增加肠壁通透性，细菌或者细菌产物发生移位，进入血液循环[15—16]。肠外营养之后还可能造成肠内营养成分、肠道渗透压浓度的变化，诱导细菌表达毒力基因，进而造成细菌黏附和移位能力增强，增加了毒素的生成量，诱发一系列不良反应[17—18]。肠内营养在补充营养的过程中还要对肠道黏膜进行修复，保持肠道上皮完整性和正常的肠道细菌生态，减少由于肠缺血造成的再灌注损伤。肠内营养可以增加半乳寡聚糖，从而保护肠道黏膜屏障。肠内营养的成分可以避开胰腺分泌调节头相、胃相、肠相的刺激，减少肠内营养液对于胰腺的分泌刺激，促进胰腺适当的休息[19—21]。　　本研究结果表明，营养后肠外营养组和肠内营养组血清白蛋白、前白蛋白均高于营养前，血清淀粉酶、CRP、白细胞计数、IL—6和TNF—均低于营养前，肠内营养组营养后血清白蛋白、前白蛋白均高于肠外营养组，血清淀粉酶、CRP、白细胞计数、IL—6和TNF—均低于肠外营养组，提示肠内营养可以更加有效地改善患者的营养状态，提高机体免疫功能，减少炎性因子的分泌，进而缓解炎性因子带来的氧化损伤。肠内营养组重症急性胰腺炎患者腹胀缓解时间、体温恢复时间、血尿淀粉酶恢复时间、住院时间均低于肠外营养组，提示肠内营养减少了营养物质对于胰腺的刺激，因而可以改善患者临床症状，提高了治疗效率，缩短了住院时间。肠内营养组重症急性胰腺炎患者胰周感染、假性囊肿、二重感染、外科手术率和死亡率均低于肠外营养组，提示肠内营养较肠外营养可以更好地降低不良反应发生率，提高预后水平。　　综上所述，肠内营养在重症急性胰腺炎患者中应用可以提高患者营养状态，降低炎性反应，改善患者临床症状，值得临床推广应用。　　[参考文献]　　[1] 谭桂军.急性重症胰腺炎患者肠内外营养支持的临床疗效比较[J].临床荟萃，2013，28（2）：89.　　[2] Chen Y，Zak Y，Hernandez—Boussard T，et al. The epidemiology of idiopathic acute pancreatitis，analys is of the nationwide inpatient sample from 1998 to 2007 [J]. Pancreas，2013，42（6）：1—5.　　[3] 杨军，顾元龙，姜东林，等.重症急性胰腺炎患者早期肠屏障失功能与炎症反应[J].肝胆胰外科杂志，2014，26（3）：177—180.　　[4] Ortega AR，Gmez—Rodrguez R，Romero M，et al. Prospective comparison of endoscopic ultrasonography and magnetic resonance cholangiopancreatography in the etiological diagnosis of idiopathicacute pancreatitis [J]. Pancreas，2011， 40（9）：289—294.　　[5] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志，2007，36（1）：727.　　[6] Spanier BW，Nio Y，van der Hulst RW，et al. Practice and yield of early CT scan in acute pancreatitis：a Dutch Observational Multicenter Study [J]. Pancreatology，2010，10（3）：222—228.　　[7] 张光华，高婕.肠内营养与全肠外营养对重症急性胰腺炎患者血清炎症指标的改善作用[J].华夏医学，2014，27（4）：66—68.　　[8] Van Baal MC，Besselink MG，Bakker OJ，et al. Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis：a systematic review [J]. Ann Surg，2012，255（18）：860—866.　　[9] 段建华.早期肠内营养和肠外营养在治疗重症急性胰腺炎中的疗效对比研究[J].中华危重症医学杂志：电子版，2014，5（2）：82—86.　　[10] Dellinger EP， Forsmark CE， Layer P，et al. Pancreatitis Across Nations Clinical Research and Education Alliance（PANCREA）：Determinant—based classication of acute pancreatitis severity：An international multidisciplinary consultation [J]. Ann Surg，2012，256（24）：875—880.　　[11] 张种，邓海，刘卓，等.急性胰腺炎肠外营养和肠内营养治疗效果观察[J].中国医药导刊，2013，15（3）：426—427.出处：中国医药导报作者：杨莉。