张云鹏治疗危重症经验举隅
【摘要】 张云鹏是全国名老中医专家，本文通过验案三则，介绍肺源性心脏病慢性心衰、风湿性心脏病心衰并发肾衰、急性胰腺炎等危重症的成功抢救，并简述其治疗危重症的用药经验。
【关键词】 心衰 肾衰 胰腺炎 张云鹏 老中医经验 中医药疗法。
张云鹏主任医师，全国名老中医专家，首届上海市名中医，上海中医药大学、上海市中医药研究院专家委员会委员，上海市防治传染性非典型肺炎中医药科研协作组专家，上海市突发公共卫生事件应急专家组成员。张师从事临床、教学、科研、文献逾半个世纪。他崇经典,重临床,精辨证,多年来成功抢救了很多危重症患者。他立法用药，时而温法,时而下法,或补中寓攻,或寒热并用,有胆有识,不失时机,始终遵循辨证论治为要旨,兹举隅如下。
曾某，男，55岁。1973年7月9日初诊。
心悸气急，呼吸困难加剧住院半月余，邀张师会诊。患者有喘息性支气管炎病史5年，近半月精神萎顿懒言，心慌不安，身汗如油，气急抬肩，端坐呼吸，口唇紫绀，下肢浮肿，四肢清冷，晨起反热而烦，前数日下利，日有4～5次。检查：颈静脉怒张，两肺呼吸音低伴有湿性罗音，心脏向两边稍扩大，两下肢明显凹陷性水肿。心电图检查：窦性心动过速，右心房增大(肺型P波)，频发室性早搏，心肌损害。舌质紫，舌苔薄白。脉细数不匀而促。西医诊断：肺源性心脏病;慢性心衰。中医诊断：肺胀;心绝。辨证分析：阴阳两虚，阳气欲脱。治拟回阳救逆，益气固脱。处方用药：制附子30g(先煎)，干姜10g，茯苓30g，党参30g， 白术10g，代赭石15g(先煎)。每日1剂。
随访：服药6剂后，精神转佳，气急较平，能坐卧自如。仍以此方加减。8月25日症状控制，病情稳定而出院。
按：此为寒厥之证，用回阳固脱之法。《伤寒论》第69条：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”今下利后复有汗，四肢清冷，晨起烦躁，脉细而促，此为阴阳两虚，心阳不振，阳气欲脱，故用茯苓四逆汤回阳与复阴兼顾，加代赭石者，取参赭镇气汤之意。一救垂危之阳，一镇将脱之气，两者合用而获效。
胡某，女，51岁。1981年5月6日初诊。
浮肿加重，气促，不能平卧半月余。1965年诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄，近半个月来浮肿加重，已5天无尿，腹胀难忍，腹水日增，神情淡漠，呼吸急促，端坐呼吸，昼夜不能卧床，扶坐床边，呻吟不已，口唇指趾紫绀，心悸，烦躁不安，四肢不温。检查：腹部移动性浊音阳性，肝肋下5cm，剑突下7cm，肝颈静脉回流征阳性，两下肢明显凹陷性水肿。心电图提示：心房纤颤。5月5日检查非蛋白氮45.7mmol/L，肌酐208.6μmol/L。舌质暗红，苔少。脉沉细而散。西医诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄，心房纤颤，心力衰竭Ⅲ级，并发肾衰。中医诊断：心绝，肾绝。辨证分析：心肾阳衰，水邪泛滥，脉络瘀阻，阳气欲绝。治疗原则：温阳逐水，理气化瘀，攻补兼施，中西同治。处方用药：制附子90g(先煎)，肉桂15g，葶苈子10g(包)，黑白丑15g，黄芪50g，木香10g，大腹皮20g，益母草30g，丹参50g，茅根50g，白术15g，砂仁10g(后下)，桃仁10g，五加皮15g，茯苓60g，红枣5枚。每日1剂。原西医抗菌、利尿、强心药物继续使用治疗。
随访：服中药后，解出小便200～300ml，但腹仍胀满，脉仍沉细而散，小便涩而不畅，5月7日处方，于前方中加吉林红参15g，以扶正益气固脱;加石韦20g，琥珀末6g，以通利水道。
5月9日，近2天日尿量约200ml，胸闷，腹胀，舌质暗红，苔少，肝脏瘀血明显，故加地鳖虫10g以活血软坚。
5月16日，日尿量增为500ml，水肿有好转，制附子剂量逐步减少。
5月23日化验：血非蛋白氮28.6 mmol/L，肌酐176.5 μmol/L。上方加减，连服17剂后，下肢浮肿消失，每日尿量约700ml，精神转佳，食欲增进，已脱险境。
按：水肿与心、肺、脾、肾诸脏功能障碍有关。风心病后期，可见心力衰竭，严重者可延及肾衰。中医认为：多属阳气衰微，水湿泛滥，气机升降失常，症见全身浮肿，胸腹痞满，呼吸急促，小便不利，为本虚标实之证，急予扶正兼祛邪，温阳与逐水并用，挽生命于顷刻。本案为绝病类的心绝、肾绝。“绝”乃体内精气、真阳、阴血等消耗殆尽，脏腑及其所司之功能已完全衰竭所致。古人曾将其具体归纳为“五绝”。今心肾阳虚，水邪泛滥，犯肺及脾，肝脉瘀阻，心肾阳气将绝，非用大剂不能挽回其临绝之境，用心衰合剂(张云鹏经验方，由葶苈子、黄芪、桑白皮、车前子、丹参、五加皮组成)加减治之。急予附子、肉桂温心肾之阳;葶苈子、大枣以泻肺逐水;黄芪、白术、茯苓益气健脾利水;黑白丑、五加皮、大腹皮逐水消胀;木香、砂仁调畅气机;桃仁、丹参、益母草化瘀利水。本方攻补兼施，扶正不碍邪，攻邪不伤正，扶正以温阳为先，祛邪以逐水为主，两者并行而不悖，各司其道而奏效。