抗心律失常药物的近代认识

[关键词] 心律失常药 心律失常的临床表现差异很大，有的心律失常无临床意义，有的则健康并危及生命。因而要先考虑此心律失常是否需要药物，如需治疗，以选用何种药物为最佳选择。要熟知所选药物的药代动力学、药效学及其对心脏电生理的影响。几乎所有抗心律失常药物，都不同程度地抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收缩功能，也几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的副作用。到为止，这类药物对心肌病变，对有更严重的心脏病理状态的影响还没有足够的临床资料，当心脏功能障碍、心肌缺血、生理生化代谢紊乱时，抗心律失常药物对其的影响，要有足够的重视和认识。通过实践，逐步形成医生自己的用药经验，不同病例以不同的方案处理，即贯彻用药的个体化原则。[抗心律失常药物的分类] 目前，最广泛的抗心律失常药物分类，是Vaughn Williams分类法。Ⅰ类药阻滞细胞钠通道，抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。 Ⅰ类药进一步可分为3类，Ⅰa钠通道阻滞中等速度，复极时限延长，如奎尼丁、普鲁卡因胺、双丙吡胺，Ⅰb钠通道阻滞快速，如利多卡因、美西律，Ⅰc钠通道阻滞速度缓慢，如氟卡因、普罗帕酮。

毕业论文 Ⅱ类药是β—受体阻滞剂， Ⅲ类药延长心脏复极过程，在动作电位2、3位相阻滞钾通道，从而延长心肌组织的不应期，如胺碘酮、索他洛尔， Ⅳ类药阻滞钙通道，抑制窦房结、房室结的慢反应组织，如维拉帕米、地尔硫卓。上述分类有不少不足之处，如并未考虑自主神经系统的影响，未将对心律失常有影响的地高辛、腺苷等纳入在内。 而且，一些药物并非只属于某一分类，如索他洛尔，既有Ⅱ类β—受体阻滞作用，又有延长动作电位的Ⅲ类药作用，而胺碘酮属Ⅲ类药，但同样也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类药的作用。此外，单个药本身作用也不相同，右旋索他洛尔其β—受体阻滞作用很弱，而左旋药的Ⅱ、Ⅲ类作用都很明显。又如Ⅰa类普鲁卡因胺，进入体内通过肝脏代谢成N乙酰普鲁卡因胺（NAPA），具有明显的Ⅲ类药作用，而与原药的电生理作用显著不同。近年来提出了新的分类，Sicilian gambit分类法，使药物分类与临床的病理生理征象结合起来，但目前尚无资料认为此分类法有特殊优越性，尚需在实际应用中印证。[抗心律失常临床试验结果的启示] 以往对抗心律失常Ⅰ类药的临床试验，其结果均不理想。如IMPACT、CAST—1、CAST—2等。IMPACT应用美西律观察心肌梗塞后病人630例，观察12个月，病死率7. 毕业论文 6%，比安慰剂组的4.8%要高。CAST—1观察英卡因、氟卡因对2 000多例梗塞后病人≥6个/小时的室早，≤15个无症状的室速，左室EF≤40%，观察16个月后被迫停止，因为用药后其心律失常致死或心性停搏的病死率较安慰剂组高出3倍。其他心脏病的病死率也高。之后CAST—2又对莫雷西嗪进行观察，病例数1 325例，早期病死率（14天内）用药组病死率17%，安慰剂组3%，长期观察组也未见能降低病死率。CAST试验的结果给人以很大启示，用药组病死率高的原因，可能是药物在急性缺血（或其他病理状态下）时增加折返而导致心律失常而致死。Ⅰ类药对以往有梗塞史的缺血性心脏病者并不适用，而且，单纯抑制室性异位搏动也不一定能降低猝死的发生率。 自1985年开始至1991年结束的ESVEM试验，原先是要比较有创电生理检查与动态心电图监测加运动试验，后者能更好预测药物的疗效，预测病人的预后，结果认为两者都有很大价值，但意外发现，试验的七种药物中电生理检查认为，Ⅰ类药有效之后继续服用，一年后只有5%的病人没有复发心律失常或死亡，而无创检查服用索他洛尔，于一年后有33%能继续服用此药而未发生心律失常再发及其他严重事件。 于是，不少学者提出应放弃应用抑制钠快速通道的药物，并建议改用延长动作 毕业论文 电位增加不应期的钾通道抑制剂。CAMIAT（加拿大）EMIAT（欧洲）虽未证明。