被告。
名称＿＿＿＿。
地＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
电话＿＿＿。
法定代表人姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
职＿＿＿诉讼请＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿事实和理由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
致。
＿＿＿＿＿人民法院。
原告人＿＿＿＿＿＿＿（盖）。
法定代表人＿＿＿＿＿（签）。
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日附１、诉状副＿＿＿＿份。
２、行政处理定＿＿份。