慢性前列腺炎分类、病因学研究及治疗进展
作者：丁国雄，杨善雨，李华明，杨卉林，卢仕国。
慢性前列腺炎（chronic prostatitis,CP）是好发于男性青壮年的常见病，在泌尿外科门诊中CP患者约占25％，男性一生中曾经出现过CP症状者约占50％［1］。CP严重影响患者的生活质量，其程度与心梗、不稳定心绞痛或活动性克隆氏病相当［2］。由于其病因、病理改变和临床症状复杂多样，在前列腺疾病中，CP的处理是最棘手的［3］。无论是医师还是患者均对其治疗效果不满意［4］。近年来，CP的基础与临床研究众多，且有了进一步认识。现对其分类、病因学研究和治疗进展综述如下。
到目前为止，还没有产生为绝大多数学者所完全接受的针对前列腺炎的分类方法，给CP的认识带来诸多不利，研究者们期待着有重大突破的分类方法问世。
1.1 慢性前列腺炎的三分类法 将CP分为慢性细菌性前列腺炎、非细菌性前列腺炎和前列腺痛三种类型。这是临床上大多采用1978年Drach等［3］以Meares—Stamey的“四杯法”为基础的传统分类方法。这一分类方法尽管已经沿用多年，但有一定的缺陷，主要是不够精确而影响了对该病的诊断、治疗和疗效评估。许多医师认为一些前列腺炎患者的临床症状与前列腺根本没有任何关系，尤其是对于前列腺痛的诊断。
1.2 慢性前列腺炎综合征（CPS） 这一概念将CP定义为可能在前列腺中或在邻近器官和结构包括骨盆底出现的综合症状。包含慢性细菌性前列腺炎、非细菌性前列腺炎、前列腺痛以及多种非前列腺而又与前列腺异常相关临床表现的一组疾病。CPS概念的出现，拓宽了该病的研究范围，使许多学者重新考虑对前列腺炎的认识。
1.3 NIH的分类方法 1998年美国国立健康研究所（NIH）在过去分类的基础上根据前列腺液（expressed prostatic secretions,EPS）、按摩后初段尿（first voided urine after prostatic Massage,VB3）和（或）精液的WBC计数及细菌培养的结果，对前列腺炎进行了重新分类［5］，即：Ⅰ型：急性细菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis,ABP）。Ⅱ型：慢性细菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis,CBP）。Ⅲ型：慢性非细菌性前列腺炎（chronic nonbacterial prostatitis,CNBP）/慢性骨盆疼痛综合征（chronic pelvic pain syndromes,CPPS）。Ⅲ型又依据患者的精液、前列腺液或前列腺按摩后尿液标本是否存在有诊断意义的白细胞进一步分为Ⅲa和Ⅲb两型。Ⅳ型：无症状的炎症性前列腺炎（asymptomatory inflammatory prostatitis,AIP）。临床无任何症状、体征，只在前列腺组织活检、精液、前列腺液或前列腺按摩后尿液标本中偶然发现存在炎症反应的证据。然而，这个最新的前列腺炎分类系统虽然在病原学、病理发生学和治疗方法上有了重大突破，但缺乏可供诊断的前列腺液内白细胞数目的明确界定，并未能将盆底和下尿路作为一个功能整体进行考虑，因而在前列腺炎诊断、分类及判定疗效等问题上依然存在明显缺陷［6］。
慢性前列腺炎至今病因、发病机制不明［7］。目前的研究多集中于病原体感染、前列腺内尿液反流、自身免疫、神经肌肉功能障碍、下尿路上皮功能障碍等方面［8，9］。
2.1 病原体感染 慢性细菌性前列腺炎，仅占前列腺炎的5％［4］。其最典型的临床特征为同一病原体引起的反复尿路感染和抗生素治疗后，前列腺液依然有病原菌的持续存在［10］。通常是细菌经尿道逆行侵犯前列腺所致，偶因血行感染或急性前列腺炎转化而来，亦可继发于邻近脏器炎症通过直接或淋巴播散等途径感染前列腺。最重要的途径是有菌尿液经前列腺导管反流进入前列腺致病［11］。以往认为引起CBP的细菌主要是革兰阴性菌，如大肠杆菌、变型杆菌、绿脓杆菌、克雷伯菌等，但近年来研究［12］发现革兰阳性菌占有更高的比例，如金黄色葡萄球菌、类链球菌和表皮葡萄球菌等且以凝固酶阴性葡萄球菌为主。有关革兰阳性菌是否真正引起CP有待进一步研究。然而随着淋菌性尿道炎的增多，淋菌性前列腺炎的发病率逐渐增高，已成为不容忽视的病原菌。
慢性非细菌性前列腺炎，约占前列腺炎的64％，其病因目前仍不清楚。20世纪50年代，发现了无细菌感染的前列腺炎，从而扩大了人们对CP病原体的进一步认识。20世纪90年代以来，衣原体和支原体性前列腺炎的患病率和检出率逐年提高。Badalyan等［13］对根据NIH前列腺炎症状指数（CPSI）及“四杯法”评定为Ⅲ型CP的165例患者用PCR法对衣原体和支原体感染情况进行检测，发现有69例（42%）患者能检测到至少一种病原体。但刘聘等［14］采用Nickle提出的按摩前后试验（PPMT）方法，对慢性前列腺炎病原学进行研究，结果表明细菌和支原体、衣原体可能不是慢性前列腺炎的病原体，而是一种移生或伴生现象。CP病原体谱的变化，可能与性传播疾病的增加及抗生素的广泛滥用有关。
慢性复合感染型前列腺炎。CP的病原体大多是单一的微生物，但也存在复合感染的现象。邵强等［15］在应用细菌学和PCR法检测了尸体前列腺组织中各病原体，首次发现了前列腺组织内存在复合病原体感染。复合感染形式多样，可以是细菌、病毒、衣原体、支原体等的任意组合。
2.2 前列腺内尿液反流 Sutor等［16］发现CP患者常合并有前列腺结石，对后者进行分析发现前列腺结石由尿液成分组成，提示CP存在尿液反流（IUPR）。Kirby等［17］将炭末悬液在前列腺切除前注入膀胱，次日在切除的前列腺中发现炭末，也强有力地证实存在尿液反流机制。邓春华等［18］应用核酸尿路前列腺反流显像研究CP患者及正常人IUPR情况，并比较其与CP症状评分的关系。结果表明，CP患者IPUR程度（用排尿后IUPR图像和积分吸光度表示）为97.6±21.9，明显高于正常对照（47.8±18.2），提示IPUR与CP发病有关。
由于前列腺外周区域的腺管粗且侧对着尿流方向，甚至以直角进入尿道，这一解剖学特征是发生尿液反流的基础。尿液反流至前列腺腺管内可引起化学性前列腺炎，同时也易将病原体带入前列腺内，继发细菌性前列腺炎。尿液反流的机制可能与CP引起的功能性尿路梗阻所致的后尿道高压相关。因CP患者多伴自主功能紊乱，致α肾上腺受体兴奋性增高，以及感染刺激括约肌神经，从而导致或加重后尿道神经肌肉功能失调和骨盆肌群痉挛，使排尿时前列腺部尿道压力增大，致使尿液反流或加重CP。这也是近年来广泛开展α肾上腺能受体阻滞剂、平滑肌松弛剂等药物治疗获得明显疗效的理论依据。
2.3 免疫因素 近年来有人对感染与症状之间的关系提出疑问，因为在无症状性前列腺炎患者前列腺液内发现局部细菌数量并不少于甚至超过CP/CPPS患者。此外，排除技术性原因外，相当一部分有症状的CP患者却检查不到病原体的存在。因此，CP的免疫学研究越来越受到关注。Shortliffe等［19］用固相放免分析法测定了CNP患者前列腺液中的IgA、IgG以及总含量，发现IgA、IgG含量明显高于对照组，说明CNP发病极有可能与免疫功能失调有关。白细胞介素6（IL—6）是一种能刺激T细胞增殖并能刺激B细胞产生抗体的细胞因子，Orhan等［20］报道CPPS Ⅲa和Ⅲb患者精浆中IL—6水平较对照组有显著增加，证明CPPS的发病有自身免疫反应的参与。John等［21］将CNP患者与健康人群分组进行比较，发现CNP患者前列腺组织中CD3 T淋巴细胞数量明显增多，血清补体、血液及精浆中白介素含量也相应增多，用IgG 进行免疫调节治疗能在一定程度上减轻疼痛症状。因此他认为CNP 的病因可能有自身免疫参与，且存在于CNP/CPPS中的免疫反应是一个特异性细胞免疫过程［22］。这些研究丰富了CP的自身免疫学说，并为免疫治疗前列腺炎奠定了基础。目前认为，前列腺的炎症是以细胞因子为中介产生的连锁反应。炎症在始动因素的作用下产生促炎性细胞因子，这些细胞因子可以增加趋化因子的表达，表达产物通过各自的机制对机体组织造成损伤并导致疼痛，而促炎症细胞因子、抗炎性细胞因子、细胞因子对抗剂等之间的平衡将影响炎症的过程及转归。
2.4 自主神经功能失调及精神心理因素 由于多数具有前列腺炎临床症状的患者在前列腺（甚至在生殖道）往往难以发现任何病理改变或异常的客观证据，这就引起众多学者对病原体感染、前列腺内尿液反流、自身免疫等以外的病因学研究产生浓厚兴趣。陈群等［23］对236例前列腺炎患者进行相关研究，其中107例（占45.2%）有不同程度的情绪障碍，说明前列腺炎患者中近50%伴有精神异常。此外，CP患者常有性欲减退、早泄、阳痿等一系列性功能障碍。这些自主神经功能紊乱导致α肾上腺素受体兴奋性增高和后尿道神经肌肉功能障碍，形成前列腺尿液反流机制。后尿道神经肌肉功能障碍还使尿道闭合压升高，成为前列腺痛的重要原因，而疼痛又加重患者的情绪反应，造成恶性循环。陈修德等［24］将258例CP患者随机分为对照组和心理治疗组，心理治疗组除用对照组药物外，还应用心理认知疗法，结果发现心理治疗组症状改善明显优于对照组，反映了精神因素在CP发病中的重要作用。因此认为对CP患者辅以相应的心理治疗是行之有效的。
尽管上述几种主要因素均能导致此病的发生，但并非孤立，往往在发病中互相渗透，互相联系。疾病的发生、发展可能是某种因素主导的结果，也可能是众多因素综合作用的结果。因此，综合研究其病因才能使我们更深刻地理解CP，提高临床治疗水平。
CP治疗方法尚存争议，疗效并非满意。最主要原因是CP病因错综复杂，病理机制缺乏统一认识，真正确切有效的治疗手段尚待进一步研究发展。
3.1 药物治疗。
3.1.1 抗生素 抗生素在急、慢性细菌性前列腺炎中的适应证有一致的看法。然而，研究中一个重要发现并已被放射性标记物证实的是，前列腺存在着血－前列腺包膜和腺泡上皮类脂质的屏障作用，限制了药物从血浆到前列腺组织的穿透力而使多种抗生素不能进入前列腺腺泡内和分泌物中。因此，对急、慢性细菌性前列腺炎的抗生素选择必须满足药物敏感性和药物动力学两个基本要素的要求。
常用药物中，复方磺胺甲基异口恶唑、阿莫西林、庆大霉素、甲基红霉素、头孢类药物等均有较好疗效。其次，泰利必妥（Dfloxacin）抗菌谱广，组织内穿透力强，不良反应少。美满霉素（Minocin）主要通过抑制细菌的蛋白质合成而起抑菌作用，具有高度亲脂性，有良好的细菌培养阴转率。氟哌酸理论上有细菌敏感性，但穿透性有限。
左氧氟沙星是新一代活性喹诺酮类抗生素，具有较好的脂溶性和蛋白亲和力，能有效穿透前列腺包膜，达到较高的药物浓度，抗菌性强且没有耳毒性及肾毒性等严重不良反应，对于细菌性前列腺炎是一种较好的抗生素。