标准外伤大骨瓣开颅治疗额颞部重型颅脑损伤
【摘要】 目的：采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗额颞部重型颅脑损伤患者。方法：应用外伤大骨瓣开颅术清除颅内血肿、挫灭脑组织和进行内、外减压术。结果： 58例患者中良好15例，中残7例，重残17例，植物生存3例，死亡16例。结论：标准外伤大骨瓣开颅术对救治额颞部重型颅脑损伤患者有确切疗效，能显著减少并发症。
Treating Severe Frontotemporal Craniocerebral Injury Applying Standard Large Trauma Craniectomy Abstract：Objective Apply standard large trauma craniectomy to treat severe frontotemporal craniocerebral injury . Methods Clean intracranial hematoma and bad brain tissue to reduce intracranial pressure.Results In 58 patients, 15 cases had good recovery , 7 cases suffered moderated disability , 17 cases were severely disabled , 3 cases were living vegetatively , 16 cases were died . Conclusion There is a definite result in applying standard large trauma craniectomy to treat severe frontotemporal craniocerebral injury , and the operation can greatly reduce complications. Key Word： Standard large trauma craniectomy;Severe;Brain injury。
近20年社会经济发展，交通发达，重型颅脑损伤发生率逐渐增加，尤其是对冲伤所致额颞部的重型颅脑损伤。重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压，往往是导致死残的主要原因［1］。手术治疗应强调彻底减压，即颞肌下充分减压难以满足要求，效果不佳。我科2003年3月至2007年1月采用额颞外伤大骨瓣开颅治疗额颞部重型颅脑损伤58例，取得良好的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法。
1.1 一般资料。
男39例，女19例，年龄8岁~72岁，平均年龄43.2岁。受伤到入院时间为1 h~12 h，平均4 h。闭合性颅脑损伤43例，内开放性伤15例；车祸伤32例，坠落伤18例，打击伤8例；属加速伤7例，减速伤43例，旋转伤8例；着力部位：枕部35例（一侧枕部着地25例，正中部着力10例），颞部或颞顶部着力18例，记载不详5例；浅昏迷21例，中昏迷24例，深昏迷13例；GCS 3分~5分23例，6分~8分35例；双侧瞳孔散大超过2 h 6例，少于2 h 4例；一侧瞳孔散大18例，早期伤员瞳孔稍大于健侧5例，双侧瞳孔等大25例。头颅CT检查：一侧额颞严重脑挫裂伤、脑肿胀、硬脑膜下血肿，共30例，硬脑膜下血肿伴脑内血肿15例，硬脑膜外血肿伴硬脑膜下血肿13例；合并脑干损伤5例。血肿量为30 ml~130 ml。30例环池缩小，11例环池消失，7例弥漫性脑肿胀。本组伤员的中线结构移位均超过1 cm。
本组中伴有呼吸异常或不规则12例，血压下降7例，伴有肝破裂1例，肾挫伤2例，肋骨骨折10例（其中3例伴血气胸），伴肢体骨折15例。
1.2 手术方式。
采用美国标准外伤大骨瓣开颅切口［2］：切口起自颧弓上耳屏前1 cm，在耳廓上方向上向后至顶骨正中线，向前沿中线至前额发际内；骨瓣：采用游离骨瓣或颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开中线矢状窦2 cm~3 cm，骨瓣翻向颞侧，骨窗前界至额极，下界平颧弓，后达乳突前方，蝶骨嵴向深部咬除，显露蝶骨平台及颞窝，颞底面的去骨范围可过5 cm×3 cm或5 cm×2 cm。对脑膨出能起缓冲作用；清除硬膜外血肿；多边弧形切开硬脑膜；以蝶骨嵴侧或正中线为蒂，视情况而定（若硬脑膜外血肿清除后，局部塌陷则以前者为蒂，半环形剪开硬脑膜，并翻向颞侧；若以硬脑膜下血肿为主，脑挫伤重，脑搏动弱或无，则以正中线为蒂，以防脑组织嵌顿）。硬脑膜切开后可充分暴露额叶前中部与其底面、外侧裂、颞极和叶底部，从而有利于清除硬膜下血肿和彻底止血，清除额极和颞极底部的挫裂伤灶和脑内血肿。可用脑压板上抬颞叶以复位颞叶沟回疝，同时可以处理棘孔处脑膜中动脉出血、颅底骨折、脑脊液漏等；血肿清除后若挫裂伤严重，脑膨出加剧，除了要注意对侧的血肿外，经过度换气，控制性低血压，脱水等无效者可以切除额、颞极行内减压；术后硬脑膜和骨瓣的处理：若减压充分，脑挫裂伤轻，脑组织塌陷无膨出，脑搏动好，可完全缝合硬脑膜，骨瓣复位，中部钻孔处行硬脑膜悬吊，以防止硬脑膜外积血。若脑膨出较轻，可将额颞底边骨膜颞肌筋膜和硬脑膜逢合，以支撑浮动骨瓣。若脑挫裂伤严重，脑膨出明显，再取颞肌筋膜与硬脑膜边缘缝合以减张修补硬脑膜，去骨瓣减压，分层缝合头皮。
本组均采用一侧额颞在骨瓣开颅，其中8例2次行对侧额颞开颅，3例还作对侧颞顶部血肿微创穿刺血肿清除术。28例去骨瓣减压，8例做浮动骨瓣，22例骨瓣复位，49例作气管切开术。
2 结果。
本组存活42例（72.4%）。根据GOS［3］：康复良好15例（25.9%），中度残废7例（12%），重度残废17例（29.3%），植物生存3例（5%），死亡16例（27.5%）。死亡原因：脑干伤或广泛脑挫裂伤12例，肺部感染致呼吸衰竭2例，急性肾功能衰竭、胃肠道大出血各1例。