加强病案质量全程监控 持续改进医疗质量
【摘要】文章简要说明了病案质量监控的重要性，介绍了病案质量全程监控的具体做法与体会，病历质量全程监控包括运行病历质量监控，出院病案质量监控和归档病案质量监控三个方面。
目的 加强病案质量的全程监控，对重点病案进行监控，加强对重要病人的管理，持续改进医疗质量。
毕业论文网 【关键词】病案；质量；全程监控 【中图分类号】R197.3 【文献标识码】C 【文章编号】1008—6455（2011）12—0486—02 病案不仅具有传统的医疗、教学、科研及统计的医院内部作用，作为重要的医疗文献，在法律上具有证据的特征，无论在医疗事故技术鉴定或是司法机关判定医疗过失中都起着举足轻重的作用。
病案在医院管理中也是一个关键，一个切入点，因此加强病案质量全程监控是当今医院医疗质量管理的突破口。
1 病案的定义及作用 病案是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
是患者疾病发生、发展、转归及其干预手段的记实性材料，是医疗、教学和科研的重要资料，是处理医疗纠纷、伤残鉴定的原始证据。
2 病案质量全程与重点监控的做法 2.1 病历质量全程监控的三个阶段 2.1.1 运行病历质量监控阶段:运行病历是指正在治疗的病人的病历，反映的是环节医疗质量，与病人安全直接相关。
笔者所在的医院组建了医院病案质量检查组，定期到病区检查运行病案质量，严格按照《病案书写基本规范》《病案质量评分标准》检查运行病历，记录每份病案的所有缺陷内容，并将查出的缺陷内容，当即告知接受病案检查的科主任和责任医师，及时补充和修改缺陷记录，对重点病人（急危重病人、手术病人、输血病人、接受有创操作病人）的运行病历质量重点进行监控，对缺陷多发的重点科、重点人，多发缺陷的重点环节、重点内容重点检查，做到病案质量实时控制。
运行病历质量监控的关键点：各项记录的及时性；书写是否符合规范要求；项目填写是否完整，各项核心制度的执行是否及时体现在病历记录中。
该项工作由院、科两级质量管理组织共同完成，发现问题及时反馈给当事人。
加强运行病历质量监控，改变以往只重视出院归档病案质量检查，而轻视运行病案质量监控。
把质控重心放在了运行病案质量监控上，从产生病案的源头开始预防病案缺陷的发生。
2.1.2 出院病案质量监控阶段:出院病案是指已出院病人的预归档的住院病案，它反映的是病案终末质量，病案终末质量反映医院工作的综合质量，科室各级医师对归档前的出院病案质量进行层层严格把关，达到预防关口前移的目的，有效防止病案因单项否决而评为乙级或丙级病案。
抓上级医师的质控表率作用，严把运行病案质量关，临床科室自查运行病案质量，实行各级医师病案质量负责制，责任医师对实习、见习医师病案记录负责，主治医师对责任医师、进修医师的病案记录负总责。
对不合格病案，做到科主任不签字，不归档。
出院病历质量监控的关键点：（1）入院记录、首次病程记录、出院记录（死亡记录）齐全；（2）危重患者入院24小时必须有副主任医师以上人员查房记录；（3）死亡病历应有死亡前的抢救记录；（5）特殊检查（治疗）、侵入性检查治疗、手术、麻醉、输血前应有患者（授权委托人）签署的同意书；（6）手术中需要更改手术方案或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意，并签署同意书；（7）病历完整，不得缺整页与项目内容；（8）手术患者应有手术记录和麻醉记录；（10）上级医师查房记录要有分析及处理意见； 2.1.3 归档病案质量监控阶段 2.1.3.1 病案筛查:病案室工作人员对已送到病案室的每一份出院病案进行上架前筛查，主要检查病案中是否有缺页、缺项等等。
医院病案质量检查组对重点病案进行筛查，重点病案包括：（1）死亡病案。
（2）新业务新技术病案。
（3）抢救病案。
（4）超期住院病案。
（5）混合伤或多脏器损害病案。
实行重大缺陷单项否决制，严把终末病案质量关病案质控医师按照《病案书写基本规范》和《病案质量评分标准》严格检查评分。
对重大缺陷记录者实行乙级和丙级单项否决制，如：危重患者缺科主任或副主任以上医师的查房记录、缺护理记录、缺少侵入性检查治疗知情同意书或患者（家属）签字、病案首页缺医师填写部分内容，以上缺一项即定为乙级病案。
目的是减少病案因单项否决的情形而被评为乙级或丙级的机率。
2.1.3.2 病案质量抽查:医院病案质量检查组每月对每位临床科室医生抽取一份病历按照《病案质量评分标准》进行综合评分，评分定级，重点评价内容为：（1）病历项目是否齐全；（2）病历项目是否按时填写；（3）诊断是否及时正确；（4）检查项目是否合理及时，检查结果是否得到重视并体现在治疗方案上；（5）治疗是否及时准确，用药是否合理；（6）三级医师查房制度落实情况；（7）有关告知手续是否齐全完备；（8）大手术、新技术新业务是否讨论、审批；（9）护理记录是否齐全完备；（10）转科、转院、出院等标准是否正确；（11）其他需要检测的情况。
目的是体现科室质量管理与持续改进的情况。
初评时，每份病案由某个专家单独完成，每个专家的评分都具有一定的主观性，而且不同的专家对评定标准掌握的尺度不尽相同；为了避免人为因素造成的不合理，我们对专家初评为乙级或丙级的病历再次组织部分专家针对初评提出的问题进行集体讨论，再次评定。
经医院病案评审及病案书写竞赛获得优秀病案奖者，医院给予奖励。
通过落实病案制度管理，奖优罚劣，激励鼓舞各级医护人员书写和质控病案的积极性，是住院病案质量得到持续提高。
综上所述，只有抓病案质量的全程控制、重点抓运行病案质控，将缺陷消灭在病案的形成之中，才能从根本上提高病案质量，预防病案缺陷发生，持续提高医疗质量。