中西医对慢性肾衰合并高同型半胱氨酸血症的认识

【摘要】 慢性肾功能不全(CRF)患者体内普遍存在高同型半胱氨酸(Hcy)血症。其原因除与Hcy代谢有关酶的异常(遗传因素)以及参与Hcy代谢的维生素的缺乏(营养因素)等因素有关外，对于CRF患者还可能主要与肾脏代谢清除障碍等有关。CRF病人是发生心、脑血管疾病的高危人群,其心、脑血管疾病的发生率数倍高于一般人群，高Hcy血症与CRF病人心、脑血管病变之间有着密切的关系。

【关键词】 西医 慢性肾功能不全 并发症 高同型半胱氨酸血症 中医病机。

高同型半胱氨酸(Hcy)血症是慢性肾功能不全(CRF)患者常见的并发症，也是终末期肾衰病人长期透析患者的主要致死原因［1］。本文就中西医对CRF合并高Hcy血症的认识,浅析如下。

1 西医对高Hcy血症的认识。

1. 1 Hcy生成及代谢 Hcy是人体内蛋氨酸(甲硫氨酸)的中间代谢产物，是蛋白质生物合成过程中没有被正常利用的一种氨基酸前体。Hcy在人体内主要有两种代谢过程［3］：再甲基化过程和甲基酶和转硫基过程。在Hcy的代谢过程中维生素B6、维生素B12及叶酸的参与起着十分重要的作用。

1. 2 CRF合并高Hcy血症的原因 目前对普通人群血浆Hcy升高的机制较为清楚，主要包括与Hcy代谢有关酶的异常(遗传因素)以及参与Hcy代谢的维生素的缺乏(营养因素)等因素［4］。 　　有研究表明肾脏是清除和进一步代谢Hcy的主要器官，肾脏的皮质外层，特别是近曲小管细胞富含胱硫醚β合成酶,皮质内层及髓质外层富含胱硫醚γ水解酶。CRF患者由于肾小球硬化、肾间质纤维化及肾小管萎缩导致此两种酶缺乏影响Hcy代谢而使其血浆浓度升高。余海峰等［5］对56例CRF患者研究表明血中Hcy升高主要是肾脏代谢、排泄Hcy障碍，而非叶酸、维生素B12绝对缺乏。林艳丽等［6］研究表明，血浆Hcy浓度与血浆肌酐、尿素氮呈正相关。有研究表明［7］，Hcy水平甚至比血肌酐更能反映肾功能的程度。因此肾脏代谢清除障碍可导致血浆Hcy水平显著升高，是高Hcy血症原因之一。

1. 3 CRF合并高Hcy血症的危害 研究发现［8］，血浆Hcy升高是一般人群发生心、脑血管疾病的独立危险因素。CRF病人心、脑血管疾病发生率明显高于一般人群［9］，余月明等［10］的研究证实CRF患者动脉粥样硬化病变和动脉舒张功能障碍与循环中高Hcy有关，同型半胱氨酸血症是CRF患者加速动脉粥样硬化发生的危险因素。 维持血液透析(MHD)患者有较高的冠状动脉粥样硬化(AS)发生率,Buccianti等［11］通过对77例MHD患者的血浆Hcy水平与心血管事件病死率的研究发现，血浆Hcy每升高1 mmol/L，心血管事件病死率增加3%,提示高Hcy血症是MHD患者心血管死亡的主要预测因子。

1. 4 CRF合并高Hcy血症的治疗 高Hcy血症治疗目前仍比较单一，主要是补充叶酸、维生素B6和维生素B12。徐涛等［12］研究表明应用叶酸、维生素B6及维生素B12能够有效治疗肾移植者的高Hcy血症，并使内皮功能获得明显改善。 　　血液透析(HD)患者通过有效的透析过程可将尿毒症毒素及Hcy排出。有研究［13］发现：使用了极高流量和/或高吸附能力的透析器12周后，患者Hcy的水平下降了33%，远高于传统的高流量透析器(15. 6%)的功效。 肾移植是治疗CRF患者高Hcy血症的有效措施之一。CRF患者肾移植后肾功能的部分恢复可使血浆Hcy水平缓慢下降33%［14］。

2 中医对高Hcy血症的认识。

2. 1 中医病因 先天禀赋不足、后天精微物质的缺乏是高Hcy血症发生的重要原因［15］。先天禀赋不足，则体质虚弱，易患疾病甚至有遗传病、先天性疾病。现代实验研究证明高Hcy血症的发病具有遗传因素，患者常早年发生动脉粥样硬化，且波及全身动脉，病变弥漫且严重，多较早死亡［16］。 　　饮食偏嗜亦可引起Hcy水平升高。现代研究表明，由于高动物蛋白饮食中甲硫氨酸含量较高，摄入过多易引起Hcy水平升高，而蔬菜和水果中叶酸和维生素B含量高，往往有助于降低Hcy水平［17］。

2. 2 中医病机 高Hcy血症中医病机可归于痰浊、血瘀范畴。中医学认为瘀血和痰浊同是病理产物，同时又都是继发新的病变的致病因素。痰浊阻滞血气的运行，则易形成血瘀;血瘀阻滞则使津液停蓄化而为痰。痰瘀相互搏结而导致Hcy在体内蓄积，造成高Hcy血症。

2. 3 中医药治疗 董滟等［18］通过研究发现六味地黄丸能够通过多种途径降低血糖水平，改善或缓解糖尿病肾功能损害，减少高血症的发生，保证Hcy的正常排泄，减少Hcy蓄积引起的高Hcy血症。来丽萍等［19］通过实验发现使用益肾活血化痰中药可以治疗高Hcy血症，并有抑制高Hcy血症所诱导的兔主动脉平滑肌细胞(VSMCs)增殖的作用。 　　有报道，用化痰法治疗高Hcy血症［20］，用具有消食化积、健脾祛痰、散瘀行滞之山楂治疗高Hcy血症［21］，用桃核承气胶囊治疗冠心病高Hcy血症［22］，用加减瓜蒌薤白半夏汤治疗高Hcy血症等，均收明显疗效［23］。