核性胸膜炎治疗中矛盾反应的影像学表现
【摘要】 目的:探讨结核性胸膜炎治疗中出现矛盾反应的影像学表现的特点。方法:回顾性分析6例已确诊的结核性胸膜炎正规治疗过程中出现肺内或并发肝内新病灶的影像学表现，并结合临床及相关病理学检查，分析其动态变化及预后。结果:胸膜炎位于左侧2例，右侧4例。初诊时除2例并发左上肺及右上肺结核外，其余4例肺实质未见明显异常。正规抗结核治疗后2～4个月复查胸片，肺内出现新病灶。5例新病灶均在CT定位、透视下间质气管肺活检（TBLB）或经手术证实符合结核改变，1例根据临床继续抗结核治疗后原有胸水吸收、新病灶明显缩小现象证实。继续抗结核治疗2～5个月后，所有病灶明显缩小或吸收。结论:结核性胸膜炎治疗随访过程中，X线和CT能观察到原有胸水明显吸收后，出现肺内或肝内其他新病灶，造成同治疗结果相反的矛盾反应的影像学表现以及最终治愈的动态变化。
赫氏反应是指在结核治疗过程中出现的一过性恶化的反应。部分结核性渗出性胸膜炎在常规抗结核治疗过程中发现肺内或肝内新出现病灶（并经病理或随访证实为结核性病灶），造成短时间内与治疗结果相反的矛盾反应，也称类赫氏反应。鉴于该现象鲜有详细的有关影像学的描述，我们总结6例结核性胸膜炎治疗中出现矛盾反应的影像资料，现报告如下。
1 资料和方法。
1.1 一般资料 收集1999年至2006年6例结核性胸膜炎治疗过程中发生矛盾反应病例的影像和临床资料，其中男3例，女3例，年龄21～65岁。胸膜炎位于左侧2例，右侧4例。初诊时除2例并发左上肺及右上肺少许结核灶外，其余4例肺实质未见明显异常。6例病例均以不同程度发热、胸痛和呼吸困难就诊。3例根据胸膜活检病理结果符合结核性肉芽肿作出明确诊断，另3例根据临床、影像学表现，尤其是抗结核治疗胸腔积液减少或消失、症状消失而诊断。6例抗结核治疗方案为2HR/10HRE，住院胸腔积液减少出院后门诊随访，正规抗结核治疗后2～4个月复查胸片和CT。
1.2 检查方法 X线机采用东芝KXO—32R拍片机，体位为后前位；CT机采用Siemens Somatom plus 4螺旋扫描机及GE Light/Speed多排CT机扫描，扫描参数120 kV，200 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，螺距1.375。每例病例胸片或CT检查次数为3～5次。
2 结果。
6例病例行X线摄片或CT检查，结合临床或胸膜活检诊断为结核性胸膜炎，其中1例伴有左上肺少许条片影，1例伴有右上肺少许渗出灶，另4例肺内未见明显异常密度影。常规抗结核治疗2～4个月中，2例患者因胸痛消失后再次出现胸痛，行胸片及CT检查发现肺内新出现阴影。4例在常规胸片或CT随诊中发现肺内新病灶，但无明显临床症状。此时所有病例胸腔积液已消失，遗留不同程度的胸膜增厚。1例84 d后复查胸片及CT，原左上肺病灶增大，并出现两肺弥漫性结节影，行CT定位经皮肺穿刺病理诊断为炎性细胞浸润（淋巴细胞为主），继续抗结核治疗，2个月后完全吸收。1例65 d复查CT，表现为胸膜炎同侧胸膜下2个结节，考虑肺癌不能排除而行手术治疗，病理证实为结核。1例入院时胸部及腹部CT表现为右侧胸腔积液，右上肺后段少许渗出灶，肝脏内无明显病灶（见图1～2），98 d后CT复查，表现为胸膜轻度增厚，同侧右上肺胸膜下出现单发结节伴右肝包膜下包块（见图3～4），临床给予继续抗结核治疗，3个月后病灶逐渐吸收，5个月后肺内病灶遗留少许纤维灶，肝内病灶消失（见图5～6）。另3例病例分别于70～92 d后复查胸片CT表现为胸膜炎及同侧胸膜下出现单发结节，其中2例行CT增强扫描见病灶内未强化低密度区，估测为干酪样坏死区。此3例经CT定位经皮肺穿刺或在X线下行间质气管肺活检（TBLB），病理证实为结核，继续原方案治疗，病灶在2～5个月后明显缩小或吸收，估测为结核性胸膜炎治疗过程中的矛盾反应。
3 讨论。
3.1 矛盾反应机制 矛盾反应，亦称类赫氏反应[1]，指在合理抗结核治疗过程中肺实质老病灶的扩大或者出现新病灶。ChoiYW等[2]推测其机制可能有两个：①由于结核性胸膜炎发病系胸膜下肺实质结核病灶破溃入胸腔，胸膜对结核菌蛋白发生超敏反应所致，开始时肺实质内病灶较小，影像学不能发现，尽管给予抗结核治疗，但病变仍可进展，影像学表现为新出现病灶，发生部位多在胸膜下和病理活检所见相同。②活动性肺结核可导致机体细胞免疫处于暂时抑制状态，经过合理的抗结核治疗后，免疫力部分恢复，导致病灶部分淋巴细胞和巨噬细胞积聚，以及人体对杀死的结核菌菌蛋白产生超敏反应，使得肺内出现矛盾反应。矛盾反应病理改变主要为病灶中毛细血管扩张，中性粒细胞渗出,淋巴细胞、巨噬细胞聚集，结节形成及病灶坏死[3]。也有人认为肺内病灶增多还与干酪样物质吸入致吸入性肺炎有关[4]。