包皮环套术有关问题与对策
作者：王恩礼 吴文华 谭建中。
【摘要】 目的 通过总结包皮环套术中有关并发症的发生规律，进一步提高手术成功率，避免并发症的发生。方法 采用包皮环套行包皮环切术3000余例，探讨手术相关并发症及其发生时间、发生原因、采取对策。结果 各种并发症的发生频率由高到低依次为（1）出血;（2）内板与龟头粘连;（3）环套部分脱落与延迟脱落;（4）环套位置放置不正确;（5）内板水肿;（6）术后排尿痛及排尿不畅;（7）环套的早期脱落;（8）包皮口狭窄。结论 包皮环套手术简单、快速、易行，适宜在基层卫生单位推广，切口整齐美观，更加符合生理状态。
为了探讨包皮环套术中有关并发症的发生规律，进一步提高手术成功率，我们总结了采用包皮环套行包皮环切术3000余例的临床情况现报告如下。
1 对象与方法。
1.1 对象 我院自1994采用塑料环套切术治疗包茎、包皮过长3000余例，年龄3个月～14岁。
1.2 方法 局麻或静脉基础麻醉下钝性分离包皮内板与龟头之间的粘连，清除包皮垢，扩张包皮口，内外板交界处左右分别上止血钳，将包皮向上提起，背侧正中切开包皮（狭窄环），注意避免直接切断背静脉，在切口顶端上第三把止血钳，用止血钳将包皮口充分牵开，将包皮环套斜形放入包皮内板与龟头之间，环套下缘抵达系带根部后再向上提起2～3mm，将包皮结扎在环套凹槽处，切除结扎线2mm以远的包皮内外板，手术完成。术后嘱家长或向患儿充分说明应坚持每日用1∶5000高锰酸钾溶液进行切口浸泡消毒，如发现包皮环套内龟头表面有渗出物或结痂应及时用3%双氧水消毒清除。嘱家长在发现异常情况时及时复诊。
2 结果。
全部治愈，总体并发症出现几率为8%，通过合理处置所出现的并发症，全部手术病例均可达到预期目的。事实上以下所讨论的并发症在同一病人可以同时出现或相继出现。有些并发症之间存在因果关系。
3 讨论。
包皮过长与包茎在儿童时期很常见，由此而引起的包皮炎，临床亦多见。多数病人行包皮手术治疗的原因是:包皮的急性炎症、局部瘙痒或家长在给小儿冲凉时发现了龟头上有肿物（包皮垢）、少数病人是因为尿常规检查经常可以见+～++红、白细胞，时常发生遗尿等。以上几种情况都是在医生的建议下家长被动接受包皮环切手术治疗，随着现代人保健、卫生意识的普遍加强，主动来医院要求做包皮手术的人也呈逐年增多的趋势。
包皮环切术被认为是解决包皮相关问题的经典术式，近年来包皮环切术有了诸多改良，我院自1994年开始应用塑料环套切术治疗包茎、包皮过长，目前已做此种手术3000余例，效果非常满意。这种手术方法归纳起来有如下优点:（1）手术时间短。我院进行此手术平均手术时间3～5min，这个时间是指利多卡因局麻 ［1］ 生效后整个手术过程所需要的时间。（2）切口整齐、美观，因采用套切、并非手工剪裁，因此环套连同坏死组织脱落后包皮内外板所形成的环形愈合口（吻合口）非常整齐、美观，没有人工修饰过的痕迹。（3）更符合生理状态。环套术不需要结扎出血点，因此术后包皮内无线头残留，也就不会有缝线反应、异物感等情况的发生，更符合生理状态。（4）手术几乎不出血。所谓出血是指被切除的包皮内存留的少许血迹，除此以外，即手术过程中没有任何出血。（5）手术方法简单、易学，适宜基层卫生单位推广使用。
然而，包皮环套手术是否就没有问题存在呢?并非如此，事实上如果不高度重视预防，并解决可能发生或已经发生的问题则会因此而使手术达不到预期目的，延长愈合时间，增加患儿及家长身体和精神上的负担，包皮环套手术的常见并发症的发生频率由高到低依次为（1）出血 ［2］ ;（2）内板与龟头粘连;（3）环套部分脱落与延迟脱落 ［3］ ;（4）环套位置放置不正确;（5）内板水肿;（6）术后排尿痛及排尿不畅;（7）环套的早期脱落;⑧包皮口狭窄。根据我们临床实践中所遇到的有关问题及所采用的对策介绍如下。
3.1 出血。
3.1.2 原因 （1）手术中结扎环套的线过于松弛，我们一般用七号丝线，结扎时线的张力一般要达到将线拉断所用力的2/3左右;这要经过反复实践才可熟练掌握，应采用双重结扎;（2）血管断端回缩;（3）包皮环套意外脱落。
3.1.3 对策 （1）结扎线要维持足够的张力;（2）做包皮口背侧切开时要在逆膀胱下观察主要血管的位置，避免直接剪断血管，切开的长度以包皮套可顺利放入即可，不可切开过多;（3）术后应向家长告知，注意保护包皮套，避免受到直接挤压与碰撞，特别是在麻醉药没有失效之前（因患儿感觉不到疼痛），更容易发生意外脱落;（4）必要时拆除环套改用缝合法行包皮环切术。
3.2.2 发生原因 术前内板与龟头粘连紧密，手术中分开，包皮套脱落后未及时向上翻转包皮，致使粘连复发。
3.2.3 对策 术前即应向家长充分说明，必要时到医院分离粘连并由医生示范如何上翻包皮。
3.3.1 发生时间 部分脱落可发生在正常脱落过程中，一般超过15天未脱落即可认为是延迟脱落。
3.3.2 发生原因 延期脱落可能为结扎线张力不足致使结扎线远端组织不能在预期时间内完全坏死，造成组织干结或术后局部炎症反应轻微，也可造成脱落时间延长。
3.3.3 对策 正常脱落过程中如已有2/3包皮环套与组织分离，可到医院拆除环套，延迟脱落如局部无炎症反应，患儿无不适感可继续观察或予以拆除。
3.4 环套位置放置不正确导致内外板切除过多、过少或切除不均匀、不对称。
3.4.1 发生时间 术中发生，但往往要在包皮套脱落后，将包皮上翻时才发现此问题。
3.4.2 发生原因 （1）术中操作不规范;（2）注射局麻药引起局部水肿，影响到对环套放置位置、深度的判断，我们曾发现2例因术中环套放置错误导致系带侧未做切除，其后二次手术予以修补。