后外侧入路微创全髋关节置换术的临床初步探讨
作者：狄东华，邵世坤，赵建忠。
【摘要】 目的］探讨后外侧入路微创全髋关节置换术的可行性和初步疗效。［方法］自2002年3月～2005年8月，采用后外侧入路微创技术完成27例全髋置换术。［结果］手术切口7.5～12 cm，平均8 cm；手术时间50～95 min,平均66 min；术中出血量200～550 ml,平均280 ml；术后均放负压引流，24 h平均引流量100～370 ml,平均160 ml。平均随访时间2.6年（1～4年），未发生全身及局部并发症。［结论］后外侧入路单切口微创行全髋关节置换具有创伤小、出血少、恢复快的优点,是值得推荐的微创全髋关节置换技术。
近几年来,微创人工全髋关节置换术受到了重视。该手术采用特殊的暴露器械,在熟练常规手术的基础上,使全髋关节置换术的手术切口减少到10 cm以内,内部组织也做到尽可能小的损伤。本科从2002年3月至2005年8月有27例病人接受了后路小切口微创单侧全髋关节置换术,现将初步治疗结果报道如下。 1 材料与方法 1.1 病例资料 采用在本科住院初次单侧全髋关节置换的27例病人,男17例,女10例；年龄43～77岁,平均61.4岁。股骨颈骨折11例,股骨头坏死9例,骨性关节炎7例。 1.2 手术方法 本组病例手术由同一组医师完成,均采用后外侧切口,术前常规检查病人,在X线片上用模板测量，预计假体的大小、颈的长短及股骨距截骨的位置等（图1）。病人全麻,留置导尿,术前30 min静脉给予抗生素。 病人侧卧位,前后骨盆固定。以大转子为标志,做长约8 cm稍斜切口。切口长度2/3在大转子顶点的远端,1/3在近端。术中注意保护坐骨神经,髋关节后脱位,暴露小转子,小转子上1.0～1.5 cm处与大转子顶点连线截骨去除股骨头。髋臼牵开器暴露髋臼,髋臼锉磨至合适止（一般较术前所选的髋臼尺寸小2 mm）；外展40°～45°和前倾位15°～20°打入髋臼,安放髋臼试模内衬。牵开器抬高股骨近端并保护近端切口,盒型骨刀在股骨大转子内侧凿入股骨近端髓腔,髓腔锉扩髓至合适大小并保留髓腔锉,插入试样股骨头,试复位髋关节。检查下肢长度、股骨偏距、活动度和关节稳定性后,再行安装髋臼内衬,植入股骨柄假体,安装股骨头,再次测试肢体长度、关节稳定性、活动度和外展肌张力。可吸收线将髋关节囊瓣和外旋肌缝合固定于大转子。放置引流管1枚,逐层缝合手术切口。 1.3 术后康复 根据病人骨质情况、假体匹配程度和手术医生的判断，制定康复计划。由于本组病例采用非骨水泥假体，术后1周下床部分负重，但扶双拐或步行器辅助行走至少3～4周。 2 结果 手术切口7.5～12 cm（图2），平均8 cm；手术时间50～95 min,平均66 min；术中出血量200～550 ml,平均280 ml；术后均放负压引流，24 h平均引流量100～370 ml,平均160 ml。输血7例,平均输血量0.45 U,在术中或术后2 d内进行。本组病例3例有切口近侧皮肤擦伤,经及时换药治愈,未有深部感染发生。术后X线片显示假体位置好。本组18例获得随访，平均随访时间2.6年（1～4年），未发生全身及局部并发症，术后X线片显示假体位置良好（图3、4）。虽有3例髋臼假体前倾角度偏大，但术中及术后关节活动稳定性尚可。病人在3～5周后均负重行走,步态正常，按Harris评分标准进行评估，平均得分为92分，功能优良率为93％。 3 讨论 目前全髋小切口包括前路和后路，前路小切口需要部分切断臀中肌和臀小肌在大转子上的附着，同时向近端延伸会伤及臀上神经，如果臀中肌和臀小肌愈合不良会造成持续的跛行和屈氏征阳性。如果是前外侧入路劈开外侧肌，则会在增加出血量的同时使股外侧肌后半部分失去神经支配。采用双切口微创置换方法虽然无需剥离任何肌肉的附着，同时髋臼的暴露和安装亦较方便〔1〕，但股骨假体的准备和插入需要附加切口纵行劈开臀肌，并要在透视下确认假体的位置和大小，整个手术需要在透视下监视，因此也未能广泛开展〔2〕。