毒性弥漫性甲状腺肿患者猝死法医学鉴定1例
1 案例。
1.1 简要案情。
死者，男，23岁，某日早晨6时许，被发现死于家中卧室。死者家属反映其生前身体健康，其亲属亦未有猝死的病例，要求进行尸体解剖以明确死亡原因。
(1)尸表检验：死者营养、发育正常，尸斑颜色深，双眼球突出，睑、球结膜未见出血点，口唇黏膜发绀，双手指甲床重度发绀，体表皮肤未见损伤痕迹。
(2)解剖检验：大、小脑蛛网膜下腔血管扩张，脑组织未见挫伤、出血；心脏质量445 g，双侧心室扩张，左心室壁厚1.3 cm，右心室壁厚0.3 cm，二尖瓣11 cm，三尖瓣12.5 cm，主动脉瓣8.5 cm，肺动脉瓣9.5 cm，冠状动脉未见异常；甲状腺肿大，双侧对称，质量65 g；其余多器官呈暗红色、淤血状，未见损伤性改变。
(3)组织病理学检验：甲状腺滤泡大小不一，部分滤泡上皮呈乳头状增生，部分滤泡腔内胶质稀薄，周边胶质见吸收空泡，间质见淋巴细胞浸润伴淋巴滤泡形成：心肌纤维粗细不均，心肌见小灶性坏死并局部纤维化，心内膜局部呈增厚改变：大部分肺泡腔内水肿液，部分见漏出性出血，间质血管高度扩张、淤血：其余多器官淤血、水肿。
(4)毒物检验：在死者的胃内容物中未检出毒鼠强、安眠药、有机磷农药等常见毒物及其代谢物成分。
(5)法医病理学诊断：毒性弥漫性甲状腺肿，心肌坏死并灶性纤维化，急性肺淤血、水肿，多器官淤血、水肿。
1.3 鉴定意见。
2 讨论。
毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，表现为血中甲状腺素过多，作用于全身组织所引起的临床综合征，临床上称为甲状腺功能亢进症，也有将之称为Graves病。其主要的病理表现为：甲状腺对称性弥漫性肿大，滤泡上皮增生，并有小滤泡形成，滤泡腔内胶质稀薄，周边胶质出现大小不一的上皮细胞的吸收空泡，间质淋巴组织增生等。可伴有心脏肥大、扩大，心肌变性、坏死及纤维化及全身淋巴组织增生、脾脏增大等其他器官的病变。文献中偶见甲状腺疾病猝死的报道。本例患者甲状腺、心脏检验所见符合毒性弥漫性甲状腺肿合并心脏病变的病理学特征，未见机械性损伤、窒息及常见毒物中毒致死的痕迹，其口唇黏膜发绀，甲床发绀，急性肺淤血、水肿，全身多脏器淤血、水肿等。符合猝死的一般病理学改变，该患者符合毒性弥漫性甲状腺肿合并心脏病变致猝死。
甲状腺疾病致猝死在法医病理学的鉴定实践中并不多见，该类死者常无足够的生前病史支持，在鉴定过程中，鉴定人员可能会忽略对甲状腺的检验。通过本案例，笔者认为在一些猝死患者中，特别是生前无相关病史的患者，应注意对甲状腺的检查，包括组织病理学检查，以免漏检。另外，有文献报道在死后采用死者心血用放射免疫法检测甲状腺功能指标以用于辅助诊断，报道中笔者对2例因青年甲亢性心脏病猝死者的心血进行生化检测，发现血中T3、T4明显升高，认为死后较短时间内采用心血检测甲状腺功能有一定的依据和诊断意义圈。基于尸体体液检验的尸体化学，可以帮助解释死因，支持并加强毒理和形态学的发现，提高尸体检验的质量，成为法医病理学工作者重要的辅助检查手段，但尸体体液的检测也存在其局限性。笔者认为，就本类案例而言，死后甲状腺组织自溶、死后经历时间长短、周围环境等因素都可能影响血中各种物质如T3、T4的浓度，因此该方法在实践中的有效性有待于进一步研究。
参考文献：
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