小儿反复呼吸道感染中医研究进展
作者：虞坚尔 霍莉莉 朱盛国。
【摘要】 从发病原因、发病机理、内治方法、外治手段及治疗机理方面对近年来中医药治疗小儿反复呼吸道感染（ＲＲＴＩ）的概况进行了综述，并且指出目前存在的问题及今后研究的方向。
１ 发病原因。
内因强调有三。一为禀赋不足，体质柔弱。父母体弱多病，或母亲孕期健康不佳，或早产、双胎等，使胎气孱弱，生后元气匮乏，体质柔弱，不耐邪侵，一感即病。钟柏松等［３］证实体质不同则发病率不同，气虚型约占１０ ％，气阴两虚型约占２０ ％，脾肺两虚型约占６５ ％，肾虚型约占５ ％，佐证了体质对发病的影响。二为脏腑娇嫩，形气未充。小儿“肉脆血少气弱”，五脏六腑功能皆不足，尤以肺脾肾三脏更为突出，是ＲＲＴＩ发病的基础。三为情志失调，气机不畅。小儿肝常有余，肝木亢害，侮金乘土，亦常为复感原因之一。
外因关联有四。一为环境失宜，气候骤变。小儿为稚阴稚阳之体，易感受天地间非时之气而发病。二为喂养不当，调护失宜。少食或偏食，气血生化乏源；恣食辛温燥烈之品，胃热肺燥，损伤正气，终致形成“营养不良—免疫功能下降—感染—加重营养不良”的恶性循环。此外，小儿重衣厚帽，户外活动较少，日照不足，亦是复感之因。三为罹患疾病，无力御邪。小儿肺常不足，藩篱疏松，稍有不慎，外邪侵袭，娇肺遭伤则不易愈，正与邪的消长变化，可形成“感染—免疫疲惫／紊乱—对感染原刺激的反应性降低—反复感染”状态，易于复感。四为用药不当，损伤正气。陈义春等［４］和邓雪梅等［５］指出，滥用苦寒，脾胃反复损伤，可增加复感机会。
２ 发病机理。
２．１ 正虚邪恋，遇感而发。
对于虚之所在，诸家各有所见，大多研究从脏腑辨证着手，强调肺脾不足，表卫不固，常为复感之因，而肾虚贯穿于ＲＲＴＩ发病的全过程，为复感关键。虞坚尔等［６］认为本病肺虚卫表不固，易遭邪侵，又无力达邪，初病在肺，病久及肾，终致肺肾不足，疾病经久不愈。周健铖［７］提出，脾胃虚弱，土不生金，易于复感；久病伤肾，肾气虚更致肺脾不足，反复感邪。李建军等［８］认为，当今小儿恣食辛热食物及滥用温热补品，耗伤胃阴，厌食、盗汗纷至，易趋外感。杨季国等［９］发现，ＲＲＴＩ小儿大多有血清免疫球蛋白不同程度地降低，与脾肺气虚之病机相吻合，结合患儿血清钙较低，常见焦虑易怒等“肝旺”症状，提出复感其本为脾肺两虚，卫外不固；其标为肝旺积滞，郁热蒸腾，腠理开泄。江育仁［１０］从卫气营血辨证入手，认为小儿复感病机主要在于营虚卫弱，卫气虚则卫外不固，营气虚则津失内守，汗从理出，邪从腠进，产生对呼吸道病毒的“易感性”。
２．２ 肝木亢害，侮金乘土。
梁文旺［１１］根据“气血冲和，百病无生，一有拂郁，诸病生焉”，结合众多独生子女娇恣任性的性格，易于紧张发怒的表现，认为ＲＲＴＩ的发病主要由肝木亢害，侮金乘土，土不生金，肺卫不固所致，而肝胆在其中起枢纽作用。治疗上既重视肝的主导地位，又注意调理肺脾气机，使之达到新的调和，疗效满意。进一步证实肺脾肝三脏总司全身之气机，任何一脏功能失调，特别是肝失疏泄，都会造成气机不调而致复感。
２．３ 气虚血瘀，互为因果。
王明香等［１２］从气血辨证入手，根据“肺朝百脉”、“气血相关”、“久病必瘀”理论，认为反复感染肺气必虚，不能辅心行血，心脉失畅成瘀，又影响肺气之宣降，使肺气更虚，屏障不固，机体抗病力下降；气虚血瘀二者互为因果，气虚不止，瘀血不去，则复感在所难免。临床观察ＲＲＴＩ小儿不仅存在咽红、扁桃体肿大、指纹色淡紫滞、甲皱微循环障碍等气虚血瘀之证，肺阻抗血流图的各项指标均与正常儿童不同，从而证实气虚血瘀而致肺微循环障碍与ＲＲＴＩ密切相关。
２．４ 郁火内伏，外蒸肌肤。
曹宏等［１３］从实证立论，认为平素养育过温，饮食炙 厚腻，或滥用补品，导致热蕴脾胃，外蒸体表，则表里失和，容易外邪犯表。
２．５ 枢机失利，兼及太阳。
俞景茂等［１４］从六经辨证入手，发现ＲＲＴＩ多见反复感冒、咳嗽、痰喘、哮鸣，病情时缓时著，似有往来不已之势，表邪未尽而正气已虚，枢机失利，乃太少两感之病，病在少阳，兼及太阳。
３ 内治方法。
３．１ 辨证分型论治。
各医家对该病的主要病因、病机、病位有各自的看法和侧重点，治法亦不尽相同。许多学者根据多年的临床经验，总结出独自的辨证分型和治疗处方。邓雪梅等［５］注重病邪病程之异，提出本病发作期分风寒、风热、肺热、痰湿等证，分别予以杏苏散、银翘散、清金化痰汤、二陈汤等加减；缓解期分为脾虚肺弱、脾虚肝旺、脾肾不足三型，分别予玉屏风散、缓肝理脾汤、六味地黄丸合四君子汤加减。马振峰［１５］强调虚实之变，提出发病初期多见外感症状，治当益肺止咳；中期热象较重，重在清热润燥止咳；后期多见邪热伤阴，以养阴润肺止咳为主。自拟“宣肺、润燥、养阴、止咳汤”为基本方，随症化裁，均获良效。
３．２ 传统专方治疗。
俞景茂等［１４］采用六经辨证，确定ＲＲＴＩ证属太少两感，拟仲景柴胡桂枝汤为基本方制成太子健冲剂治疗，既不复虚其表，又不碍其邪，达和解表里、调和营卫、疏利枢机之功。江育仁［１０］从卫气营血辨证入手，认为复感儿多营卫失和，以黄芪桂枝五物汤为主方加减治疗，充其卫气、温其卫阳、敛其营阴，调和营卫，固密肌腠，防治复感。王晋新 等［１６］认为，积热内蕴久则伤及脾胃之阴，以钱乙《小儿药证直诀》中的泻黄散酌加清热养阴、消食导滞之品，泻脾胃伏火、养脾胃之阴，防治积热内蕴型复感。
３．３ 自拟处方治疗。
白淑霞等［１７］采用黄芪煎剂治疗ＲＲＴＩ，发挥黄芪补肺健脾、实卫敛汗之功。陈茵［１８］认为，脾气虚，气血乏源，营虚卫弱，抵御力差是ＲＲＴＩ主要的病机，自拟益气固表汤以益气健脾，和营固卫，集消补于一身，扶正祛邪防感。顾梯成等［１９］则认为肺脾气虚、营卫不和是复感儿辨证时的表象，其实质是阴阳二气更为不足，由于尚处于低水平的平衡状态，故未见明显阴阳偏弊，采用自拟增免方平补阴阳，兼顾健脾益气治疗ＲＲＴＩ。
４ 外治方法。
目前主要有注射给药、黏膜给药、经皮给药以及其他外治方法。李宗伟［２０］用黄芪注射液在足三里穴位注射治疗ＲＲＴＩ，通过针、药、穴的协同作用，进行良性的整体调整，恢复动态生理平衡。汤建桥等［２１］采用鱼腥草注射液滴鼻，使药气通过呼吸入肺，进入血液循环，输注全身，起到治疗效果。周盈［２２］选穴双侧肺俞、定喘、膏肓，采用伏九敷贴法（每年夏季从入伏开始、冬季从数九开始贴敷），连贴３年为１个疗程，疗效尚可。徐佩莉等［２３］采用伏天捏脊疗法治疗。史利军等［２４］采用刮痧走罐法治疗。朱升朝等［２５］采用常规按摩手法，并根据不同证型辅加腧穴按摩。临床证实，这些治法都可以激发人体的自然抗病能力，降低呼吸道易感性，阻断不良循环，提高缓解率，达到防止复发的目的。
５ 治疗机理。
西医目前主要从屏障破坏、免疫功能紊乱、肺微循环障碍等角度阐释ＲＲＴＩ错综复杂的病理机制，尤其强调免疫异常，如Ｔ细胞数量减少及亚群失衡、Ｔｈ１或Ｔｈ２型细胞因子偏移、免疫球蛋白（包括ＩｇＧ亚类）缺陷、维生素及微量元素缺乏导致免疫功能缺陷等。借助相关研究的发展平台，中医药防治ＲＲＴＩ作用机制的研究不断地深入和发展，已逐步由单纯的临床观察向实验与临床相结合的角度开展，为中医药防治本病寻求有力的科学依据，并取得了一些可喜的成果。
资料显示，中医药治疗ＲＲＴＩ的作用机理的研究，大多是从调节免疫的角度来探讨的。罗军等［２６］用黄芪泡水防治ＲＲＴＩ，采用全自动生化分析仪检测治疗前后血ＩｇＧ、ＩｇＡ、ＩｇＭ，火焰原子吸收法检测血锌、钙、铁等微量元素，表明黄芪可以提升ＩｇＧ、ＩｇＡ及血锌、钙、铁含量，起到改善机体免疫功能、防治复感作用。徐炼等［２７］采用酶联免疫法，检测玉屏风颗粒治疗前后血清ＩｇＧ、ＩｇＡ、ＩｇＭ、ＩｇＧ亚类１～４，结果显示，该药通过提高ＩｇＧ、ＩｇＡ、ＩｇＧ亚类１～３含量，起到治疗ＲＲＴＩ的临床效果。赵红立等［２８］采用特种蛋白分析仪测定ＲＲＴＩ患儿治疗前后血清ＩｇＧ、ＩｇＡ、ＩｇＭ，用流式细胞仪测定Ｔ细胞亚群（ＣＤ３、ＣＤ４、ＣＤ８），表明玉屏风颗粒通过提高ＩｇＡ、ＩｇＧ、Ｔ细胞亚群而增强细胞及体液免疫效应，提高治疗效果。陈宗波等［２９］采用荧光标记和流式细胞术，检测“增免合剂”治疗前后外周血Ｔ细胞亚群、与Ｔ细胞活化有关的ＣＤ３＋／ＨＬＡ－ＤＲ＋和ＣＤ３＋／ＣＤ２５＋等表面分子，证实其通过调节Ｔ细胞功能障碍，治疗气阴两虚型复感。莫珊等［３０］用“复感宁方”治疗ＲＲＴＩ，采用流式细胞术检测治疗前后Ｔ细胞亚群变化，用化学发光免疫法检测治疗前后ＩＬ?鄄２受体，证实“复感宁方”可平衡Ｔ细胞亚群、降低ＩＬ?鄄２受体水平，增强患儿免疫功能，是其取效机理之一。