中药外用研究的思路
作者：苗明三，郭艳，尹俊涛。
【摘要】 目的探讨中药外用研究的思路和可行性。方法从分析中药外用的特点入手，针对中药外用疗效尚可、推广较少、水平较低，剂型较多、制备简单、技术不高，理论滞后、笼统指导、机理不明的实际情况，提出开展中药外用研究的思路。结果开展中药外用研究的主要思路是增补外用功能、完善外用理论，溶入现代技术、提高产品质量，增加外用品种、提高临床疗效。结论通过对中药外用的特点分析，提出了可行的中药外用研究思路。
中药外用的特点在于不通过胃肠道，减少了对胃肠道的刺激，避免了肝脏的首过作用和对胃肠道环境的破坏作用，药物经皮肤或黏膜给药，可提高制剂的生物利用度，既可发挥局部治疗作用又可透过皮肤或黏膜的吸收作用达到全身的治疗目的；以外用形式给药方法简便，全身不良反应相对较小，患者容易接受。近年外用给药的开发研究日益受到重视，但是，中药的外用存在许多不足，限制了它的进一步发展。
1.1 疗效尚可，推广较少，水平较低中药外用对于一些疾病，方法简便，疗效明显，如广泛用于皮炎、鸡眼、烧伤、白癜风、腰椎病、颈椎病、肩周炎、宫颈炎、感冒、高血压病、中风、便秘、癌性疼痛等疾病的治疗。有些外治药物能迅速发挥疗效，可能是通过穴位刺激、经络传感；也可能是经皮肤、粘膜等处渗透扩散，吸收入血；也可能通过其它途径或者是多方面的综合作用，从而达到治疗疾病的目的。除治疗跌打损伤、痹证疼痛等的外用制剂外，虽有不少中药外用的剂型，但得以推广应用的并不多，剂型有待进一步优化，疗效也需要进一步提高。现代技术在外用制剂中的应用相对口服来讲较少。由于外用中药成分多［1］，相对剂量小，不能完全穿透具有多层生物膜结构的皮肤，经皮吸收入体内的量有限，同时存在众多的干扰因素，从透皮实验所获取的测定中药透皮成分仍有较大难度。并且许多方法目前只能局限于动物实验，不适宜于人体，经皮制剂的临床及作用机理研究亟待加强。在中药外用中更需引入透皮给药系统，使外用药物应用范围扩大、工艺科学、质量较高，更好地发挥疗效。
1.2 剂型较多，制备简单，技术不高中药的外用剂型较多，常用的有膏药、糊剂、浴剂、搽剂、酊剂、油剂、熨剂等。由于中药新辅料的出现特别是高分子药用辅料的发展，促进了中药透皮剂型的开发与研究，出现了涂膜剂、膜剂、凝胶剂、巴布剂、穴位贴敷剂、贴片及经膜给药的片剂、栓剂、膜剂、棒剂等。由于多数传统剂型的制备相对简单、不规范，质量控制、临床疗效均有待提高。即使是新剂型的应用也存在上述问题。中药经皮给药新制剂开发的主要难度是提高载药量及有效成分含量、增加合适的外用剂型及成型工艺、完善制剂的质量标准等。这些由中药自身特点决定的实际困难，可依靠多学科合作以及合理应用现代制药技术来克服。如选用先进的中药前处理技术，既富集中药提取物中有效成分，又保持多成分间的促渗作用；用富集物投料，药料体积小，便于成型，指标成分含量稳定，成品质量可控。
1.3 理论滞后，笼统指导，机理不明吴尚先［2］]《理瀹骈文》的问世，标志着中药外治这一分支体系的建立和外治理论基础的形成。吴氏认为:“外治之理，即内治之理”，外治与内治一样，均是以中医基础理论为指导，明阴阳五行，识脏腑经络，辨寒热虚实，分标本缓急等，二者并无实质区别。但细致分析，现有外治中药的理论存在不少问题，除一些推测和演绎外，其外用理论的核心就是“外治之理，即内治之理”，初听很有道理，但细致分析却发现有很多问题。一方面外用中药，吸收较少，其被吸收的活性成分更少，与内服也有较多差异，如没有肠道菌群的代谢、肝脏的代谢、药物的相互影响等;另一方面传统中医药理论的形成是以内服为主的前提下形成的，内服的功效与外用功效有差异，但绝大多数中药并没有体现出来，用内服为基础形成的理论推广到外用药物，会导致较大变化，很多都不能说明问题或很牵强，如人参内服大补元气，外用怎样补？吴茱萸已有的功能如何说明其外用降压作用？外用药物发挥作用主要是通过皮肤和黏膜吸收，药物透皮吸收过程包括释放、穿透及吸收进入血循环三个阶段。皮肤给药吸收主要通过角质层细胞、细胞间隙或通过毛囊和皮脂腺。分子量小的药物，能向角质层中扩散，尽管数量很有限，但扩散速度越往里越大;分子量较大的药物则以毛孔和汗腺为主途径。当达到平衡后，强极性药物主要是以与组织蛋白水合的水等为媒介进行扩散的;极性低的药物则通过脂溶性扩散，如用麝香追风膏治疗呃逆就是通过皮肤发挥作用的。而气雾剂、栓剂和棒剂也是通过粘膜吸收而发挥作用的。中药外用吸收很少，加之成分复杂、含量较低，复方则更为复杂，且不少中药成分分子量较大，单纯从透皮吸收不能阐述其中药外用的机理，也不符合临床应用的事实。虽然穴位刺激、经络传感在一定程度上能从中医理论解释中药外用的特点，但缺少相应的现代医学基础实验和现代理论基础的证实，距国际共识还有漫长的距离，且穴位刺激等缺少不同中药作用的较好阐述，对于外用中药治疗整体病变机理研究的现代医学基础普遍不足。 中药外用治疗局部病变虽然多数能给出一些阐述，但单纯从成分作用特点往往不能很好地解释中药好的临床疗效，如治疗癣疾等，单纯从抑菌角度来阐述有很多问题也解释不清，因中药外用的抑菌作用普遍比西药低几个数量级，但疗效并不明显比西药低太多；再如五倍子［3］系收涩药，味酸涩，性寒，归肺、大肠、肾经，内服具有敛肺涩肠、止血等作用，外用治疗牙痛、盗汗、鸡眼疗效明显，但已有功能和药性无法对其外用的确切疗效给以很好的解释和指导。中药外用缺少相对应的中医药理论的指导也是其发展受限的原因之一。 中药外治理论与迅速发展的外治方法和外治的确凿疗效明显不协调，这就需要我们对外用中药的功效进行整理、规范、提炼，中药功效的产生基础是临床应用，中医基础理论、功效与临床应用之间又有着必然的联系，通过建立中药外用功效与临床应用分析系统，可以初步建立常用中药的外治功效，结合动物实验研究和临床验证，可进一步规范中药的外用功效，从而建立与内服相对应的常见外用中药功效。在建立常见中药外用功效的基础上，依据穴位刺激、经络传感，并结合现代经皮给药和全息生物理论等，进一步完善中药外治理论，使中药外治理论更加丰富、完善和有实际意义，以便进一步指导外用中药的临床应用。只有这样才能促进中药外用研究和应用的发展。