【浅谈中国医疗保障体制的选择、探索与完善】浅谈监察体制改革
医疗保障是关系到全体国民切身利益民生事建立覆盖全体国民医疗保障体制不仅能够使人人都能享有基医疗而且对风险分担和济发展也有着重义。
理论上我国医疗保障有两种可选择路径全民免费医疗与全民医疗保障。
全民免费医疗通税收筹全体国民提供免费或低收费医疗; 全民医疗保障( 以下简称全民医保) 则主要通征收医疗保险费、建立医疗保险制、辅以其他制方式提供医疗保障。
这两种体制各具特色各有利弊。
正因如国究竟应采用何种形式直存广泛争论。
结合我国医疗保障发展制环境从比较分析角指出国医疗保障发展正确道路是建立公平、普惠、多层次全民医保体系而不是建立全民免费医疗体系; 事实上多年探我国医疗保障体制正朝这方向发展但是从全民医疗保障角与要看目前医疗保障体制金筹集、制整合、保障水平、覆盖面、公平性、可持续发展等方面还存着诸多问题与难这使得我国看病难、看病贵问题没有从根上得到; 针对这些问题与难进行了分析并基础上提出了这些问题与难完善公平、普惠、多层次全民医保体制对策建议。
般而言全民免费医疗是指免除缴费义通税收筹由公立、或者签约私立卫生提供者向全体国民提供免费或低收费医疗卫生。
型代表是英国国卫生制( ll rv) 该制是全世界公共医疗卫生体系围涵盖了从预防到康复、从孕检到临终护理、从头疼感冒病到心脏搭桥等病各类医疗保健被英国标榜西方完善医疗体系。
全民医保不仅包括以收入基础、由用人单位和人共缴费社会医疗保险这主体构架还包括针对少数弱势群体社会医疗救助制以及满足多层次医疗补充性商业医疗保险制。
到目前止全世界已有近三十国通构建以社会医疗保险主体制达到全民医保其型代表国有德国、澳利亚、法国等。
我国医疗保障体制选择上人们所以聚焦全民免费医疗与全民医保取舍主要是因二者都满足我国医疗保障体制初构想。
无论是全民免费医疗还是全民医保都是了满足公民医疗保障权利而做出制安排具有非营利性质二者目如出辙 微观上都是了全体国民看病难、看病贵问题改善人民群众享有医疗卫生条件; 宏观上医疗卫生是民生事免费医疗和全民医保都是了逐步医疗保障问题彰显社会进步和发展从而让全体国民共享社会济发展成。
从制属性看免费医疗和全民医保属强制性医疗保障主要依靠国权威由政府集领导和主办理论上要将制规定人群全部纳入医疗保障体制。
区别愿性医疗保障制二者保障围比较广不仅保病而且保病; 对参保条件没有健康上特殊规定无论是健康人还是患病人都可以参与; 支付方式般都是按照人医疗费用定比例给予补偿。
纵观世界各国医疗保障体制以全民免费医疗或全民医保代表强制性医疗保障占有主体性地位可以有效避免愿性医保制因保险费担重或人保险识缺乏而造成医疗保障缺失。
然而全民免费医疗与全民医保各具特色将二者进行比较其差别也是显而易见。
实施全民免费医疗国医疗卫生制单往往通建立统医疗体系提供医疗保障; 而以社会保险主全民医保往往通建立多样化保障制满足多层次医疗保障。
如日全民医疗保险制按照不职业将居民分别纳入到不医疗保险组织整国医疗保险由雇员保险、国民健康保险和老人保健三部分构成; 德国医疗保险体系除了包含法定社会医疗保险以外还包括私人医疗保险和特殊人群医疗保险。
二发展不阶段两种体系覆盖围不。
全民免费医疗体系从制设计初便覆盖了全体国民所有基国民身份人群无论是 60 岁以上老人、儿童还是低收入人群、农村地区人群律享受免费医疗; 而全民医保制设计不可能开始便覆盖到全体国民其覆盖围有不断扩展发展程通常由某类群体逐步扩到不人群终随着体系完善才能实现全面覆盖。
三公平性程不。
全民免费医疗获得与体收入无关只依据医疗国民提供全套建立公共基金上医疗公平性程高; 而全民医保主体性制即社会医疗保险制主要依据是否参保定医疗提供与否再加上区域差异、行业差异、收入差异存进行具体制设计不可避免地会造成制差距从而使其公平性程较低。
从实现条件看二者亦有明显区别。
要以雄厚财政实力基础。
全民免费医疗味着由国提供医疗保障全部费用这些费用包括建设医院、引进医疗设施和技术、扩充医疗、担医人员工以及全国所有患者就医费用等这就要国必须有足够税收以保证全民免费医疗制运作。
二要以良医疗卫生条件保障。
全民免费医疗易导致医疗与医疗技术缺乏竞争性保证良医疗质量要各级公立医院、或签约私立医院都要具备良医疗卫生特别要作层次社区诊所拥有国民提供基医疗能力。
国民济发展不平衡贫富差距地区医疗卫生分配不合理医疗待遇差距明显等都是全民免费医疗发展壁垒。
全民医保主体性制即社会医疗保险制要由多方买单所有具有支付能力人和单位都有缴费义从而将国财政担分散到单位和人。
二全民医保要通多层次医疗保险制实现风险分担可以不阶层、不地区、不群体进行以避免医疗保障职能缺位。
三多样化制设计上既要根据不保障人群而有所区别又要整体上相配合相补充有进步整合空。
当然具体缴费和支付水平应与当地济发展和居民收入相关。
从保障水平看根据各国实践验全民免费医疗覆盖面广公平性高并且其保障水平整体通常高全民医保保障水平。
这是因实行全民免费医疗多数是发达国或者福利国强济基础和较高工业化、城镇化水平是其实现全民医疗保险前提与必要保障。
欧洲发达国如英国、瑞、瑞士、丹麦等都实行全民免费医疗009 年上述国医疗费用支出占G 比重分别 9 3% 、0% 、 % 、 5% 可见发达国有能力提供保障水平普遍较高医疗卫生制。
与相比由全民医保体系子制比较多各项具体制保障水平差距较( 例如我国公费医疗制报销额95% 以上而新农合报销额只有 30% 0% ) 具体制差异使得全民医保难以达成相对统保障水平。
究其原因全民免费医疗天生就具有对社会众吸引力人人都希望国能够己提供免费医疗。
然而世界上并没有免费午餐; 事实上根不存完全免费医疗制所谓全民免费是相对。
全民免费医疗金全部国及地方财政这些主要依靠公民纳税财政金说到底还是参保人己缴钱。
根据《00 国卫生统计年鉴》数据全球 93 国卫生费用支出人卫生支出零国也没有。
那些通常被认向民众提供免费医疗国如英国、瑞士、瑞、加拿、巴西等007 年人卫生支出占卫生总费用比例 分 别 8 3%、0 7%、8 3%、30%、58 % 免费只是基医疗保险目录以外诸如门诊处方、牙科门诊费以及较高档次医疗仍行付费。
除外国少数地区实行全民免费医疗( 以陕西神木模式型代表) 也并非真正义上全民免费医疗制。
真正全民免费医疗体制不用参保所有户籍拥有者或者所有居民都可以动享有免费医疗。
而根据《神木县全民免费医疗实施办法( 试行) 》参加城乡居民合作医疗和职工基医疗保险人员不予享受免费医疗。
另外神木模式也有各种费用控制方式门诊只有缴纳合作医疗保险费才能免费享受。
住院费设有起付线也有费项目起付线以下费用由患者付。
鉴绝对全民免费医疗根不存充分考虑到现阶段宏观社会济条件我国009 年颁布新医改方案终摒弃了全民免费医疗发展路线选择了走向全民医保战略方向。
我们认这是结合多方验与现实国情而做出正确选择。
般讲实行全民免费医疗国政府预算卫生支出卫生总费用比重要高社会保险制国以英国例近年英国医疗开支占G 9% 以上用 预算高达 000 亿英镑( 人 980 英镑)可见全民免费医疗要依靠雄厚财政能力支撑。
就目前国情看我国仍处社会主义初级阶段虽然国民济已有了突飞猛进发展但是覆盖 3 亿人口全民免费医疗体系如庞必将造成沉重税收担就像西班牙等部分发达国样易出现财政担重财政赤高涨免费医疗体制难以继情况。
所以说我国并不具备英、美那样济实力多方担全民医保体系更具有可行性和可操作性要想全社会尽可能做到公平分配使医疗可持续发展只能通向用人单位和人征缴社会保险费基础上发展多层次全民医疗保障从而满足公民基医疗权利实现。
按照萨缪尔森公共支出纯理论如把全部医疗卫生都划归公共产品由政府提供那么就不可避免地会出现搭便车、高成、低效率等现象。
无论是发达国还是发展国实行全民免费医疗看似公平性提高了但是医疗效率问题已然成医疗保障建设要重关问题。
人不付任何费用肯定会形成量浪费与低效率型例子是 英国医疗出现排长队现象等待免费住院患者不断增加特别是外科病人及慢性病人有地区要等待几月、甚至几年这引起了广民众强烈不满。
除外看病不花钱还可能造成病养重复医疗重病患者得不到及医治住院率上升等医疗浪费现象终导致医疗体系疲惫不堪。
比较而言全民医保通多层次制设计将各类人群医疗保障具体化、明确化可以更地把效率和公平两者统起、平衡起以限发挥各类医疗保障制作用。
全民医保有利实现公平性基础上提高医疗效率完善医疗质量使医疗得到有效利用。
我国济、社会发展不平衡、城乡差距、收入差距明显、两极分化严重等现象使得我们不能像英国那样有较统制环境社会保险税征收提供支持。
全民免费医疗差异、层次少勉强实行很可能会导致两种结是财政担重二是基医疗保险保障水平普遍偏低无法从根上看病难、看病贵问题。
因我国建立医疗保障体系程必须设计多样化保障制适应全社会各类人群多层次医疗保障。
全民医保发展程允许多种制存即公费医疗、城镇职工基医疗保险、城镇居民基医疗保险和新型农村合作医疗制能够各保障对应人群。
外全民医保灵活性较强各地区贯彻执行央总方针政策前提下还可以制定合身发展情况制和政策。
事实上从实际情况看我国部分有能力地区已直接建立了二元制城乡医疗保障制也有些地区医疗保险制以外针对特定人群适当发展医疗救助制或补充性商业医疗保险。
可以说全民医保发展方向我国已基确立我们也正沿着人人都能公平享有基医疗保障道路不断探。
尽管如我国目前仍处体制发展初期验不足现阶段全民医保仍然是不完善全民医保体制。
这是因我国所要实现全民医保是公平、普惠、多层次医疗保障体制其真正涵不仅要无条件地满足全体国民医疗保障权利而且要保证医保费缴纳以及医疗费用支付只与参保者支付能力有关更重要是基医疗提供应当主要与病人基医疗挂钩以实现医疗保障医疗筹和利用方面公平性。
从我国实际情况看现有体制离真正义上全民医保目标还相差甚远全民医保进步发展仍然面临着多方面问题和难题。
( ) 补偿模式与补偿机制设计不合理。
目前我国医疗保险制除了常见报销比例低参保人付比例较高外补偿围和补偿方式上也存着弊端。
般而言常见病发病率远远高重疾病以病统筹主要补偿围制设计不仅对门诊报销相对较少而且弱化了对常见病预防和治疗重视终会加重医疗体系治疗担。
付制补偿方式对低收入群体说尤其是患病、长期住院候垫付医疗费用成难题。
不仅如付制补偿方式还会引起报销手续麻烦补偿限制多问题。
具体说起付线高使得报销门槛高部分基医疗风险得不到分担;封顶线使得部分穷人患病医疗担仍然重; 报销药品目录围较窄使得多层次医疗要得不到满足; 对异地就医人群说报销程序复杂更是阻碍了医保移支付。
种种补偿机制设计上不合理使得我国医疗保险制受益面窄达不到应有效。
( 二) 对医疗弱势群体保护不足。
般而言收入越低社会保险参加率也越低。
基医疗保障制初形成原因和现遇到困难存着类医疗弱势群体主要包括 失业人员、残疾人、孤寡老人、农民工以及被排除医疗体制外人( 即那些从没有单位工作靠打零工、摆摊养糊口人)和较早退休体制人员。
这部分医疗弱势群体多是位极端贫困人口上量边缘贫困人口和相对贫困人口他们遇到较疾病风险由济能力限制很容易陷入极端困难和贫困境地。
我国医保制尚不完善医疗卫生制建设目标与方式存某种程偏差应要医疗保障医疗弱势群体得到保护却十分有限这就造成了风险保护错配。
较型是农民工群体方面新农合制设计针对农民工保护不足该制下农民工通常要承担高额费用且必须向籍贯所地县级政府申请补助不但补助金额很低而且补助申领程序耗很长; 另方面城镇职工医疗保险易造成漏保且流动性差部分签订劳动合非正规就业农民工被排除制外致使其基医疗权利得不到保障。
( 三) 财政投入不足保障水平低。
根据《国统计年鉴 0》009 年我国医疗卫生总费用占 G 比重仅 5 5%。
其政府卫生支出占卫生总费用 7 %医疗费用人支付比例 978 年以由 0% 左右提高到 50%左右政府医疗卫生财政支出无论是从比重上还是从绝对数上都低社会和人卫生投入。
而欧洲发达国医疗卫生费用约占G 0% 左右其 80% 90% 由政府担可见国卫生总费用公共支出部分国际上处较低水平。
不仅如由我国城镇居民基医疗保险和新型农村合作医疗制筹水平、报销比例都偏低使得我国相当部分居民看病就医人担水平仍然较重。
人支付比例高医疗保障水平较低是导致民众看病贵主要原因严重影响了居民对医疗卫生可获得性。
( 四) 制碎片化既有损效率又有失公平。
尽管多层次医疗保障是必要但是医疗保险这主体性制下多种子制终应随着制完善而走向整合形成统、高效医疗保险体系。
单就这方面看我国各地都有至少四种不医疗保险制包括城镇职工基医疗保险制城镇居民基医疗保险制新型农村合作医疗制以及公员免费医疗制不医保人群差距明显固化了城乡二元结构和社会阶层结构。
再加上医保统筹层次目前主要还停留县市级每统筹区域医疗保险制各政其具体政策规定、特别是权利和义关系都有较差异。
可以说基医疗保险制体系是种碎片化体系不仅有损医疗保障效率而且将造成统劳动力市场障碍阻碍社会融合有悖公平性原则。
( 五) 城乡二元分割致使医保缺乏公平性。
这主要表现两方面。
医疗卫生分配不公平。
长期以医疗集发达地区城市农村医疗卫生基础设施十分薄弱医护人员、药品供应处短缺状态管理手段落导致农民医疗可及性远比城镇居民差。
把有限医疗优先满足少数优势群体这显然是不公平。
二城乡居民医疗保障待遇不公平。
据统计008 年我国医疗卫生总费用 535 亿元其城市医疗卫生费用55 0 亿元占总费用 77 % 农村医疗卫生费用 380 38 亿元占总费用 6%农村居民人医疗费用筹标准、参保人数和报销比例上远低城镇居民。
从收入分配角看农村医疗保障待遇太低使得很多参保人群遇到疾病风险仍不敢就医这就导致了社会保险逆向收入分配。
全民医保是巨系统工程要想终实现多层次、高水平、广覆盖全民医保不仅要加强政府、医院、用人单位以及人等多方主体支持与配合还要从整体上完善全民医保制设计。
根据目前形势和相关情况结合上分析问题与难我们分别从覆盖面、制整合、政府责任、医疗卫生体制以及多层次医疗保障等方面提出政策建议。
( ) 坚持强制性原则与政府补贴相结合继续扩医疗保障覆盖面。
由城镇居民医疗保险和新农合愿参保原则不可避免地会存部分因济贫困而无力参保人或者因缴费年限不够制体制漏洞而被排除医疗保险体制以外人群这使得全民医保无法实现真正义上全覆盖。
我们要把诸如广非正式就业人口、破产困难企业退休职工、老知青以及农村低收入农民等医疗弱势群体作医疗保障扩面工作突破口促使政府积极地发挥医疗保障责任主体作用不仅要从政策层面上规定所有人群都要强制性参加医疗保障制还要有针对性地对低收入人群进行补贴这样才能有效地目前存逆向财政补贴问题。
总要将全体国民都无条件地纳入到相应社会医疗保障这目前阶段是可行且必要。
城乡分割、地区分割、人群分割严重阻碍了我国全民医保发展医疗保险逐步从多元制或三元制渡到二元制终实现元制已势必行。
我国应该选择渐进式全民医保道路对城乡济差距不太地区应优先考虑将城镇居民基医疗保险和新农合这两种制合并然逐渐与城镇职工基医疗保险制接轨;对条件不具备地区目前则要认真考虑不制衔接问题待条件成熟再将不制合并。
具体做法是 首先消除制存明显不平等; 然通完善制设计实现医疗筹和利用方面公平; 要逐渐提高医疗保障水平促进全体国民健康水平提高增进国民福祉。
要央出台相关政策完善顶层制设计鼓励条件成熟或基成熟地区( 是以地市单位条件合适也可以以省市单位) 进行医保制整合及医保共体建设试。
我们认广东省珠三角地区江苏省苏南地区北京市上海市浙江省等地区可以成批试地区。
这种试可以是医保共体建设试即建立区无障碍参保与就医体系; 也可以是制整合试即将三种制进行合并或只先行合并其两项制。
总说医保共体建设难相对较少可以较围开展试并不断扩和通这些共体终实现全国统。
目前国不少地区已开展了相关工作并取得了不错进展但是还没有形成全国动态势。
( 三) 政府承担主要责任弱势群体提供基医疗保障。
全民医保并不是说所有人都必须付出定费用事实上对庭收入水平很低、确实没有能力付费人群国应该破除按照市场济效率先行原则做法力发展医疗救助制。
立足让所有社会群体公平地享受医疗保障甚至是优先弱势群体医疗保障问题政府所属医疗卫生机构应当以低价格辅助贫弱人群获得医疗卫生。
外还可以通财政制安排开办医疗救助医院和福利医院把医疗弱势群体次性纳入医疗保障体系。
总结国外成功验像美国这样主义国政府医疗卫生财政开支集关贫困和老年人口等弱势群体保障上而让般人群通商业保险等多种机制得到保障; 法国也专门推出了公共财政共分担贫困人口医疗费用计划明显减少了专偏向富人倾向。
我国作社会主义国更应重视对弱势群体医疗保障建议国对定收入标准以下人群设置较低起付线和较高共付比例减轻他们担减少和防止有病不愿看和因病致贫、因病返贫现象发生。
( 四) 深化医药卫生体制改革建立可持续运行机制。
医疗保障是项涉及多种关系、多部门、多方主体系统工程科学合理医药卫生体制有利医疗保障效率发挥是全民医保可持续发展必要条件。
按照央策深化医药卫生体制改革要突出三重 即加快健全全民医保体系巩固完善基药物制和基层运行新机制积极推进公立医院改革简单地说就是健全医保、规医药、创新医疗。
从这角看深化医药卫生体制改革要以下方面问题 关健全医保要不断完善医疗保险基金筹集、支付与管理制发挥各方面积极性这样才能建立起国统全民医疗保障制; 关规医疗方面要完善基药物制确保所有公立基层医疗卫生机构能免费或低价向病患提供基药物; 消除医疗卫生机构开具处方诱因; 改善招标程以取得性价比更高药品; 另方面破除以药补医机制推进医药分业促使基层医疗机构由逐利性到公益性运行轨道; 关创新医疗要继续推进县级公立医院改革试拓展深化城市公立医院改革试; 力发展非公立医疗机构; 调整医疗价格全面开展便民惠民。
商业健康保险是对全民基医保重要补充办管理和满足社会方面有很优势。
因面对日益上升医疗卫生保健和日益沉重财政担加对公立医院投前提下也要积极鼓励商业医疗保险和私人医疗机构发展。
具体做法是商业保险公司要通积极市场调研掌握居民不层次情况加强医疗保险产品开发和推广以满足不层次医疗保险。
政府方面应该加强保险市场宏观管理通税收优惠政策等相关支持如对营补充医疗保险营者给予减免税优惠等鼓励商业保险公司积极参与到补充医疗保险市场运作实现基医疗保险和商业医疗保险良性动终促进医疗水平全面提高。