浅谈财险公司在理赔中涉及人身医疗费用的赔付规定
论文摘要财险公司是经营除人身保险以外的各种保险，财险保险是保险人对被保险人的财产及其有关利益,在发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时给予补偿的保险，包括财产保险业务、责任保险、信用保险等保险业务。
近一两年财险公司的经营范围也扩展到与人的生命健康有关的业务中，如人身意外险，学幼险等等。
财险公司在承保业务时只要涉及到人身伤亡及医疗费用赔偿的险种时，总会在保单的特别约定一栏中加上这样一句话：“涉及医疗费用案件，按照保险事故发生地医保用药范围赔付。
”它的意思是发生保险责任范围内的事故，涉及到人的身体伤害需要进行抢救、住院治疗时，所用的药物必须在保险事故发生地的医保规定的用药范围之内。
这样，无论是什么险种，只要理赔中涉及到医疗费用，只有在医保允许用药范围之内所花费的医药费，财险公司才予以承认、赔付，而超出医保用药范围之外所花费的医药费，财险公司就会剔除此项费用，不予承认和赔付。
;财险公司是经营除人身保险以外的各种保险，财险保险是保险人对被保险人的财产及其有关利益,在发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时给予补偿的保险，包括财产保险业务、责任保险、信用保险等保险业务。
近一两年财险公司的经营范围也扩展到与人的生命健康有关的业务中，如人身意外险，学幼险等等。
财险公司在承保业务时只要涉及到人身伤亡及医疗费用赔偿的险种时，总会在保单的特别约定一栏中加上这样一句话：“涉及医疗费用案件，按照保险事故发生地医保用药范围赔付。
”它的意思是发生保险责任范围内的事故，涉及到人的身体伤害需要进行抢救、住院治疗时，所用的药物必须在保险事故发生地的医保规定的用药范围之内。
这样，无论是什么险种，只要理赔中涉及到医疗费用，只有在医保允许用药范围之内所花费的医药费，财险公司才予以承认、赔付，而超出医保用药范围之外所花费的医药费，财险公司就会剔除此项费用，不予承认和赔付。
财险公司这样做的原因有这样几点：一、;剔除不合理用药费用，约束被保险人滥用药物在理赔过程中，财险公司的理赔人员经常能从被保险人提供的医药费清单中发现这样一些问题，如本来是保险事故仅仅造成当事人外伤，却有用内科的药物；本该是保险事故造成头的受伤，却有用治疗脚的药。
有这样一个案例，被保险人驾驶机动车撞住一位男士，造成第三者人身伤害，而被保险人提供的医药费清单中却有妇科千金片的药，这显然是不符合理赔规定的。
二、;减少赔付金额，降低赔付率，提高利润如果当事人本可以用便宜一点的药而用了较贵的一种药，无疑会增加赔付费用，提高赔付率，减少公司利润。
我们知道，社会医疗保险只为个人提供最基本医疗保障，实行个人账户与统筹基金相结合，能够保障参保人员的基本医疗需求，其主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用，它所允许用的药物分 “甲类目录”和“乙类目录”两种。
“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品；“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
对于单价超过100元的药品或使用某些营养药、合资药、进口药，不经允许是不能用的。
财险公司按照医保用药范围进行赔付，就限制了当事人的用药自由，当事人不得随意用价格昂贵的药品，这无疑节约了用药花费，财险公司也就减少了赔付金额，降低了赔付率。
三、;方便理赔财险公司这样规定，在理赔时就有了赔付依据治疗某种病该用什么药，社会医疗保险中规定的很详细，减少了理赔过程中很多需要专门调查的这项过程。
这样做虽然给财险公司带来了好处及方便，但是财险公司作为商业保险公司，这样做不妥之处也很明显。
首先，商业保险与社会医疗保险是两个概念，二者有相似之处，但也有本质区别。
社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。
我国的社会医疗保险由基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。
社会医疗保险与商业保险的共同之处是两者的保障对象都是人的身体或生命，两者都是社会为生命或健康遇到困难需要救治的人们提供特定物质帮助。
二者的区别是 ：1、从立法范畴来看，社会医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，属于劳动和社会保障立法范畴；商业医疗保险则是一种金融活动，通过经济合同维护保险双方的合法权利，属于经济立法范畴。
2、从属性原则和作用来看，社会医疗保险是由国家强制实施的，是根据宪法和劳动保障方面的法律法规相关规定，为保护和增进职工身体健康而建立的，是国家的一项社会保障事业，凡符合条件者均须参加，并不以人们及其用人单位的主观意志为转移；商业医疗保险是自愿性的，它运用经济赔偿手段，使投保的个人或用人单位在遭到意外损失时，依据有关保险合同获得经济赔偿。
3、从资金的筹集和运用来看，社会医疗保险基金来自用人单位和职工个人共同缴纳的医疗保险费，医疗保险费按照国家或地方政府规定的统一费率征收。
与此同时，国家给予各种优惠政策，使医疗保险基金保值和增值，从而保证医疗保险待遇的合理支付。
商业医疗保险实行商业保险的基本原则，采用自愿投保、等价交换，保险率视险情而定，保险人向被保险人支付保险金的资金全部来源于投保人缴纳保险费所形成的保险基金及其投资运营所得的收益。
4、从使用对象和保险水平来看，社会医疗保险的对象为劳动者，保障水平以参保人必需的、基本的医疗服务或经济补偿为限；商业医疗保险适用范围比社会医疗保险广泛，一切符合投保条件的公民都可以通过与保险人签订合同而成为商业医疗保险的被保险人，并按所缴纳保险费的多少决定领取保险金的数额，实行有收有偿，多投多保，少投少保，不投不保的给付办法。
5、从管理体制来看，社会医疗保险由中央或地方各级政府主管部门即劳动和社会保障部门管理，其所属的社会保险经办机构是非营利单位，不仅负责社会保险基金的筹集、管理和支付，还为劳动者提供必要的管理服务，劳动和社会保障法律法规赋予劳动者享有社会医疗保险的权利。
商业医疗保险不涉及社会服务，以赢利为目的，由专门的保险公司履行保险合同，按照商业原则自主经营、自负盈亏、自我发展。
从二者的区别可以看出，财险公司所保障的范围和医保的保障范围和作用是不同的，社会医疗保险虽带有强制性，但它毕竟是一种带有社会福利性质的社会保险，它必然要求人们不得滥用这种资源，能用便宜的药就不允许用贵的药，而财险公司所承保的是一种商业保险行为，是双方在保险合同中事先约定的，一般是当被保险人或当事人在合同有效期内发生疾病、伤残或死亡等保险责任时，保险公司按照保险合同履行给付保险金的责任。
保险金的给付是一种赔付性质，所获得的保险金的使用权，完全根据本人需要自主支配，不受任何限制。
;其次，从法律的角度来看,该句并没有写在保险条款里面,只是在保单的特别约定一栏中加上的,而保险条款是保险合同的反映形式,也就是说保险条款才是保险合同, 根据《保险法》第107条的规定，保险公司经营的保险条款分两类，一类是必须报保险监督管理机构审批的，另一类是必须报保险监督管理机构备案的。
前者包括关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等，除此之外的保险险种均属于后者。
由此可见，保险公司经营的所有险种（保险条款）均有国家监管机关介入，它的制订的执行都是经过严格的程序批准的，而特别约定就相对简单多了，它的增加与否不需要上述那么多的规定，但财险公司不经被保险人的允许擅自增加有利于自己的约定是不符合合同法规定的，有霸王约定之嫌疑。