5例ABO血型不相容肝移植患者急诊术后并发症的观察与护理
方法：严密观察病情变化，重点评估术后患者的肝、肾、心肺功能；加强营养支持，调整凝血功能，维持电解质平衡；严格无菌操作及呼吸道管理，预防感染。
结果：5例ABO 血型不相容肝移植患者急诊术后只有1例患者术后并发多种难以控制的并发症，经及时对急性排斥反应、肺部感染等并发症治疗及针对性护理，患者最终康复出院，存活率100%。
结论：术后严密观察病情并采取有效针对性护理，可极大提高ABO血型不相容肝移植术后成功率。
毕业论文网 关键词：血型不合；肝移植；手术后并发症；护理 【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】1672—3783（2013）12—0358—01 肝脏移植目前已成为治疗终末期肝病的最有效方法之一，等待肝移植患者越来越多，目前在国内外均出现了供肝严重缺乏的情况，部分危重肝病患者因等不到合适的供肝急救而最终导致死亡。
活体肝移植在我国已起步，但在临床上常会遇到肝脏志愿捐献者与受体ABO血型不一致的情况。
因此，在紧急或供肝紧缺的情况下，需进行供受体ABO血型不符的肝移植。
鉴于ABO血型不符的肝移植术后出现急性排斥反应、肝叶坏死、血管和胆道并发症发生率高，移植物存活率低下。
故以往很多学者只在急诊或挽救生命的情况下才进行ABO血型不符的肝移植，或只把它当作一个“桥梁”，待找到合适血型的供肝后进行再次肝移植[3]。
因此ABO血型不符肝移植术后并发症多且难以控制，较同血型肝移植护理难度大。
我院2005年6月至2011年12月已成功救治了151例终末期肝病患者。
在总结同血型肝移植成功经验的基础上，我们对跨血型肝移植的可行性进行了多方调研，开展跨血型肝移植5例，取得了宝贵的治疗和护理经验。
1临床资料 4例为男性，1例女性，年龄43～53岁，平均46.5岁，原发病均为乙型病毒性肝炎后肝硬化，其中1例并发原发性肝癌（符合米兰标准）。
4例肝功能Child分级为C级，1例为Child B级。
供者AB0血型为AB型，受者为0型者2例；供者为AB型，受者为A型者1例；供者为A型，受者为0型者2例。
5例术前均签署知情同意书。
理论委员会讨论通过，并上报卫生厅。
2术后护理 2.1心理护理： 跨血型肝移植较同血型原位肝移植而言手术风险高，患者及家属会产生焦虑恐惧心理。
护理过程中，细心体察和理解患者及家属的心情，特别是出现各种并发症时，增进与患者及家属的心理沟通，实施以责任感和爱心为核心的人文关怀，得到家属的支持和患者的配合，顺利完成各项治疗和护理工作。
2.2并发症的观察和护理： 跨血型肝移植因其特殊的病理、生理过程，术后并发症复杂而凶险，早期重点观察生命体征、精神状态等，动态监测血常规、血气、肝肾功能的变化，及时发现并发症的先兆，有利于给医生提供最早最准确的信息， 采取针对性治疗和护理。
2.2.1排斥反应的护理： 排斥反应是导致移植失败的主要原因之一[4]。
血型不相容肝移植急性体液排斥反应发生率明显提高，多数在移植术后1—2周[5]，一旦发生急性排斥反应往往较难扭转，且治疗不彻底易发生慢性排斥反应及其他相应并发症，最终导致移植物衰竭和患者死亡。
5例患者均于术中给予巴利昔单抗20mg行免疫诱导，并且给予乙型肝炎免疫球蛋白200U预防乙型病毒性肝炎复发。
术后采用他克莫司（Tac）+吗替麦考酚酯（MMF）+皮质激素预防排斥反应。
术后7 d内血Tac浓度维持在15/L左右。
术后8～21 d维持在10～15 flg/L，之后维持在5～10/L。
MMF的用量为1.0 g/d。
术后第1天静脉输入甲泼尼龙51mg，第2天用量减半，若此期间血清抗凝集素抗体水平升高或波动.则可延迟1 d减半用量.减至20 nlg/d后改为口服泼尼松。
21mg/d，术后3个月停药。
Tac和黼持续使用。
术后输血仍遵循术中原则，输血过程中严密监测受者的血清抗凝集素抗体滴度。
并根据乙型肝炎病毒DNA的监测结果决定是否使用乙型肝炎免疫球蛋白。
2例患者术后3周时出现精神萎靡不振，体温升高至38.5℃左右，查肝功示转氨酶及胆红素渐进性升高，在多普勒B超检查排除门脉血栓形成外，诊断急性体液性排斥反应。
密切观察精神状态变化：1例患者术前性格内向，排斥反应后大剂量FK506及肾上腺皮质激素的应用，患者出现了情绪易激动、失眠及双手震颤。
护理中加强心理支持进行安慰、疏导，告之此现象是药物的不良反应所致，减量后会消失，给予一位亲人陪伴安慰，患者情绪逐渐平稳。
根据患者平时生活习惯，睡前播放优美舒缓的轻音乐，遵医嘱口服或肌内注射镇静安眠药，改善睡眠，减轻焦虑情绪。
严密观察体温变化并行对症处理，加强基础护理，严防其他并发症发生。
每日监测血糖，使血糖维持在10.0mmol / L以下。
正确及时留取血标本，定时监测血药浓度， 以利调整药物剂量， 使FK506维持在10—15ng / ml。
FK506、MMF、泼尼松三联免疫抑制联合应用时，严格按医嘱定时、定量服药，服药前后2h禁食，少量禁水。
采用少量多餐、给温软、高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、低纤维素流质或半流质饮食。
食欲差时同时行静脉营养支持，经饮食指导和护理，2例患者食欲无明显降低，保证了机体营养所需。
常规给予胃黏膜保护剂，如洛赛克静脉滴注或口服。
定期查血象，留取大便常规，观察消化道出血情况的发生。
经正确及时治疗和护理，2例患者应用激素冲击疗法10d后，肝功能逐渐恢复正常，未出现应激性溃疡及其他药物不良反应。
2.2.2溶血与出血的护理：因供肝血型不符，移植物中的A、B抗原还可刺激受体引起溶血性贫血和血小板减少[6]，再加上术前凝血机制差、手术创伤大，极易发生出血。
术后密切观察血压、腹腔引流量及颜色、凝血功能变化，除输注血浆、冷沉淀及血小板调整凝血功能外，不应用止血药物。
本组患者未发生溶血及出血。
2.2.3脑桥髓鞘溶解症（CPM）：CPM是肝移植术后一种严重中枢神经系统并发症，常发生在肝移植术后3—18d[7]，临床少见。
发病率为5%—10%[8]，一旦发生，病死率极高。
肝移植术后发生CPM的确切发病机制尚不明确，但大多数学者认为低钠血症和低钠血症的过快纠正可能是重要因素之一[9]。
主要是在以下合并症的情况下发生：营养不良、肝性脑病、肝功能不全、电解质紊乱、缺氧及术后应用免疫抑制剂[10]。
1例患者于术后13d渐进性出现咀嚼、吞咽、语言障碍、四肢迟缓性无力，假性球麻痹，缄默不语，头颅MRI示：脑桥髓鞘溶解症。
遵医嘱给予皮质激素、B族维生素、营养脑神经药物等。
②留置胃管，定时或持续要素膳注入，加强胃肠内及胃肠外营养支持。
③及时监测血气及血生化，维持水电解质平衡；监测血浆渗透压，滴注浓钠时速度不易过快， 我们采用3%氯化钠微量泵入， 每2—3h监测电解质1次，24h血钠上升速度。