半髋关节置换与PFN内固定治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效

作者：叶冬平，李锋生，梁伟国　陈鸿辉。

【摘要】 [目的]分析比较PFN内固定与半髋关节置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效，探讨治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的合理治疗方法。[方法]回顾性分析2005年4月—2007年4月间接受PFN内固定或半髋关节置换治疗且具有完整资料的82例高龄股骨粗隆间骨折。其中PFN内固定组46例，半髋关节置换组36例;均合并有多系统内科疾病。按改良EvensJensen分型，均为不稳定骨折。比较2种治疗方法在切口长度，手术时间、术中出血量，手术输血量、术后卧床时间，内科并发症、内植物并发症、术后1年关节功能状况等方面的指标。[结果]PFN内固定组和半髋关节置换组的平均随访时间分别为16、18个月。PFN内固定治疗组与半髋关节置换组相比较，手术时间、术后卧床时间均较长，手术出血量、输血量较少，切口长度较小(P0.05)，但内科并发症、内植物并发症、髋关节功能恢复等差异不明显(P0.05)。[结论]半髋关节置换术和PFN内固定术均是治疗高龄患者粗隆间不稳定骨折的有效方法。

【关键词】 半髋关节置换术; PFN内固定; 股骨粗隆间骨折; 高龄患者; 不稳定型骨折pared with the group of hemiarthroplasty,the group of PFN fixation experienced longer operation time,longer time for bed rest postoperatively,less blood lost,less blood transfusion during or after surgery,shorter incision length,and the differences between two groups had statistical significance (P0.05).Whereas the differences in the postoperative internal medicine complications and the postoperative implant complications,St.Michael hip score one year after surgery between two groups had of no statistical significance(P0.05).[Conclusion]Both of the two methods are reasonable treatment for unstable intertrochanteric hip fractures in senile patients.

Key words：hemiarthroplasty; PFN fixation; intertrochanteric hip fracture; senile patient; unstable fracture。

股骨粗隆间骨折是老年髋部最常见的骨折，目前一般主张手术治疗。股骨近端髓内钉(PFN)用于治疗股骨转子间骨折，已逐渐被人们所接受并广泛应用。但就是否选用人工关节置换仍存在争议[1]。本文通过回顾性分析本院2005年4月—2007年4月间治疗的高龄股骨粗隆骨折82例(半髋组36例，PFN内固定组46例)，比较2种方法的疗效，探讨治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的合理治疗方法。

1 资料与方法。

1.1 一般资料。

2005年4月—2007年4月，应用半髋关节置换高龄股骨粗隆间骨折36例，其中男13例，女23例。年龄77～97岁，平均83.7岁。

选取同期行PFN内固定治疗的年龄相当且有完整资料的高龄股骨粗隆间骨折病例作比较分析，共46例，其中男16例，女32例。年龄70～91岁，平均78岁。

两组受伤原因均为行走时摔倒致伤。按改良EvensJensen[2]分型，两组均为不稳定性骨折。半髋置换组：Ⅲa型21例，Ⅲb型13例，Ⅳ型2例;PFN内固定组：Ⅲa型28例，Ⅲb型16例，Ⅳ型2例。两组骨折类型无统计学意义(x2检验，P0.05)。同时2组患者均合并多系统的内科疾病，根据美国麻醉师协会病情评估分级标准，对患者术前的健康状况进行评估[3](表1)，两组患者的健康状况无显著性差异(x2检验，P0.05)。患者伤前的关节功能状况用k.c chan助行指数[4]作粗略评估，两组患者伤前的关节功能状况没有显著性差异(x2检验，P0.05)。表1 术前健康状况评估。

1.2 内植物选择。

半髋关节置换术选用国产或者进口的加长柄型双极人工半髋关节，全部为骨水泥型假体，假体柄长度160 mm。PFN内固定术采用进口髓内钉系统。

1.3 术前准备。

入院后，均行患肢持续皮牵引，并完善相关术前检查，积极控制内科疾病，综合评估身体状况，尽早手术。

1.4 手术方法。

一般入院后3 d手术。

PFN组：采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，使用骨科牵引床及C型臂X线机透视下闭合复位满意后，取股骨大粗隆上5 cm侧方直切口，于梨状窝处，大粗隆顶端偏内侧开孔，用T型把手向外侧成角6°～7°插入骨髓腔，进导针。扩髓后安放主钉，插入深度以拉力螺钉凹槽中点延长线下1/3的股骨颈纵轴线上为标准，C型臂X线机监视下钻入股骨颈螺钉及髋螺钉导针。确保导针于正位像位于股骨颈内下1/3处，长度为头下0.5 cm，侧位像位于股骨头颈中部。先钻孔拧入近侧防旋螺钉，再拧入远侧加压螺钉，最后拧入远端2枚交锁钉。上钉尾螺栓后冲洗切口逐层缝合。

半髋置换组：患者取仰卧体位，采用经典的髋关节外侧切口，于阔筋膜张肌与臀中肌间隙，沿股骨大粗隆前缘分离显露骨折部位及关节囊，尽量保留臀中肌止点。行股骨颈截骨，取出股骨头，保留大小转子骨折块及附着的筋膜。将小转子骨折块复位，用钢丝捆绑固定，但暂不将钢丝完全收紧。选用较小的髓腔锉扩髓，小心避免损伤股骨近段骨皮质。根据术中测量股骨头直径及扩髓最终使用的髓腔锉之大小选择合适的加长柄假体。采用标准第3代骨水泥技术安装假体柄，安装时要注意保持假体柄正确的前倾角和位置高度：以股骨小转子位置作参照确定前倾角，假体股骨头的中心必须与大转子顶端在同一水平线上。将关节复位时要注意避免扭转暴力，以防股骨近段骨折。将臀中肌止点缝回到大转子上，合并有大转子骨折时，需将附有臀中肌的大转子骨折块复位并用钢丝固定。

1.5 术后处理。

密切监测生命体征，术后予抗炎，改善循环治疗。常规应用抗血小板聚集药物。同时治疗合并的内科疾病。半髋组在术后第1 d即开始CPM机髋关节功能锻炼，7 d后在身体条件允许的情况下练习下地负重行走;考虑到高龄患者普遍存在严重的骨质疏松，PFN组鼓励患者进行床上肌肉力量的训练，2周后进行可耐受的非负重活动，X线片示骨折线模糊时行患肢负重活动。