Pemberton截骨术联合软组织松解及股骨上段截骨治疗发育性髋关节
作者：王旭，董平，韵向东，汪静，夏亚一，王栓科。
【摘要】 [目的]总结Pemberton截骨术治疗发育性髋关节脱位的临床经验，强调联合化及个体化原则。[方法]选择1996年2月～2007年4月期间3～10岁CDH患儿26例，计28髋，均行Pemberton截骨术辅以广泛软组织松解、股骨上段矫形截骨等联合手术治疗，测定并对比其术前、术后AI角、CE角、髋臼的深度等指标，并以Severin影像学及Mckay临床疗效评价标准加以评价。[结果]本组26例均得到随访，平均43个月。 根据Severin影像学评价标准，优64.3%，良28.6%，可7.1%，而根据McKay临床疗效评价标准，优50.0%，良35.8%，可7.1%，差7.1%。总体上影像学评价优于临床疗效。[结论]Pemberton截骨手术治疗发育性髋关节脱位是安全、有效的，联合化是提高成功率、减少并发症的必要条件，同时也必须强调治疗的个体化原则。
【关键词】 Pemberton截骨术; 发育性髋关节脱位; 手术冶疗。
Application of Pemberton’s osteotomy in the treatment of congenital hip dislocation of chidren∥WANG Xu, DONG Ping,YUN Xiang—dong,et al.Department of Pediatrics, Second Hospital, Lanzhou University, Lanzhou 730030, China。
Abstract: [Objective]To summarize clinical experience of Pemberton‘s ilium osteotomy in developing hip dislocation and emphasize the combined and individual principles in the clinical practice. [Methods]From February 1996 to April 2007, 26 patients(aged 3 to 10 years) with 28 hips were operated on together with soft tissue solution, a pericapsular osteotomy of the ilium (Pemberton) and an optional femoral rotational，shortening or varus osteotomy of the proximal femur. Pre— and post—operative indexes including those of AI angle, CE angle and deep of acetabulum were compared. According to Severin‘s classification and McKay clinical curative effect evaluation critera, these indexes were evaluated.[Results]According to the Severin‘s classification,the results were rated as 64.3% excellent, 28.6% good and 7.1% fair.On the McKay‘s critera ,the functional results were graded as 50.0% excellent, 35.8% good, 7.1% fair and 7.1% poor. On the whole, the radiographic evaluation was superior to that of the functional results.[Conclusion]The Pemberton’s osteotomy is safe and effective.The combined surgical treatment can improve the success rate and decrease complications.
Key words：Pemberton’s ilium osteotomy; developmental dysplasia of the hip; operative therapy。
发育性髋关节脱位(developmental dysplasia of the hip，DDH)是儿童最常见的下肢骨关节畸形。随着人类对该疾病生物力学和病理特点认识的深化，其治疗手段呈现出向联合化和个体化的方向发展。Pemberton截骨术是最常用的骨盆截骨矫形术之一，仅次于Salter截骨术，因其独特的优点受到广大小儿骨科医师的重视。针对儿童DDH复杂的病理特点，作者自1996年以来，共行Pemberton截骨+广泛软组织松解或切断+股骨近端短缩、旋转或内翻截骨等一次性联合手术26例，随访结果疗效较满意。
1 资料与方法。
1.1 一般资料。
1996年2月～2007年4月,本院应用以Pemberton截骨为主的一次性联合手术治疗DDH共26例，计28髋，其中男7例、女19例;左髋14例，右髋10例，双髋2例;平均年龄5岁，最小3岁，最大9岁。其中首次治疗13例，经保守治疗后残余畸形8例，经Furguson手术后残留骨骼畸形5例。按脱位程度分Ⅰ度6髋，Ⅱ度12髋，Ⅲ度10髋。术前测定AI 36.2°～—58. 1°，平均43. 5°,CE角—10°～—50°，平均—30°，髋臼深度3～11 mm，平均6.5 mm。
1.2 手术方法。
选用氯胺酮加连硬外麻醉或全麻。患儿仰卧，患髋略垫高，采用Smith—Peterson切口，切开髂嵴前1/3骺软骨，于骨膜下剥离，显露髂骨内外板，找到并保护股外侧皮神经，于缝匠肌与阔筋膜张肌之间进入，切断并翻下股直肌直头及斜头，避免损伤旋股外侧血管升支及股直肌神经支。彻底松解广泛粘连、增厚且被拉长的关节囊，显露并“T”形切开肥厚的关节前囊，仔细清除浅平髋臼内一切妨碍复位的组织，包括圆韧带、结缔脂肪组织等，切断髋臼横韧带，对增厚的盂唇在不利复位时可行放散状切开，切断挛缩的髂腰肌腱，必要时另加切口切断内收肌。部分患儿试行复位成功后，即可行髂骨截骨，截骨线于关节囊顶前方0.8～1 cm处，从髂前下嵴前方开始，向内后方呈弧形截骨，直至坐骨大切迹前方并沿髋臼向下，准确凿至Y形软骨的髂坐骨枝中心。以Y形软骨为轴，用宽弧形骨刀在截骨断端向下、前撬压，使截骨端间隙至少有2.5 cm大小。将股骨短缩截骨产生的骨块，沿对角截断，修为2个三角形骨块，相对着植于髂骨截骨间隙，两骨块间可植髂骨。向下延长S—P切口，暴露股骨端，于大转子处平行于股骨颈方向穿入1枚克氏针，于小转子下约2 cm处，用线锯截断股骨，短缩长度取决于脱位高度。控制大转子处钢针，通过旋转截骨，使过大的前倾角予以纠正;颈干角过大者，同时加做内翻截骨。选用4～6孔钢板行截骨处复位、内固定。冲洗、止血、满意复位后切除多余关节囊，行紧缩缝合，活动髋关节各个方向无脱位倾向，关闭切口。
1.3 术后处理。
术毕常规行髋人字石膏固定6～8周，患髋保持屈髋、外展位。随访中拍片示股骨骨折骨性愈合后，非负重下行功能锻炼，约3～4个月，渐下地行走负重;个别患儿需配合外展行走支具。随访中每3～6个月拍X线片1次，行临床及X线片评价，及早发现并处理股骨头无菌性坏死、再脱位等并发症。
2 结果。
术后随访1～8年，平均43个月。根据Severin X线评定标准评价，本组26例，28髋，优18髋(64.3%)，良8髋(28.6%)，可2髋(7.1%)。而根据McKay临床疗效评定标准，优14髋(50.0%)，良10髋(35.8%)，可2髋(7.1%)，差2髋(7.1%)。随访发现，股骨头坏死1例，再脱位1例，总体上影像学评价优于临床疗效，AI 11.4°～21.3°，平均16.3°，CE角12°～45°，髋臼深度明显增加，平均11 mm，头臼包容度明显改善。
典型病例：女，5岁，入院诊断：右侧DDH(图1)。于2004年3月行广泛软组织松解+股骨近端短缩、旋转截骨+Pemberton截骨等一次性联合手术，术后X线片示：髋臼角及深度明显改善，股骨颈干角及前倾角减少，头臼包容度明显改善，髋关节复位良好(图2、3)。髋关节功能恢复良好(图4)，步态正常，无并发症。