慢性病工作督导方案
许区卫〔0〕 区卫生局关开展0年慢性病防控 工作及健康“”行动督导通知 区疾控心、各社区卫生心 了进步提高我区慢性病防控工作质量控制慢性病危害增进我区居民身体健康规管理慢性病患者区卫生局将全区围开展慢性病防控工作及全民健康生活方式“”行动督导。
现将督导工作通知如下 、督导目标 提高社区卫生区心慢病管理人员技术指导水平进步规管理慢性病患者。
促进社区卫生心对辖区居民实施干预措施减少主要慢性病高风险因素有效预防和控制慢性病。
二、督导对象 区社区卫生心 三、督导容 社区卫生心慢性病患者筛工作、慢性病患者规管理工作、高危人群干预工作、慢性病示区创建进展工作。
、辖区人口、高血压、糖尿病患者数等基础数据掌握情况高血压、糖尿病患者规管理情况。
6、慢性病及危险因素监测情况。
7、肿瘤登记情况。
8、心脑血管疾病监测。
9、全民健康生活方式行动有无工作场所干预、群众社区健身活动、平衡膳食、烟草控制、示创建。
四、督导组成员组成 由区卫生局和区疾控心有关工作人员组成(附件） 五、行程安排 7月日北社区卫生心、丁庄社区卫生心 7月3日高营社区卫生心、西社区卫生心 7月日南关东社区卫生心、南关西社区卫生心 7月5日峰社区卫生心、东社区卫生心 7月6日五社区卫生心、西关社区卫生心 7月9日七里店社区生心、新兴社区卫生心 请各社区卫生心按照《0年慢性病防控工作及健康“”行动督导方案》（附件）进行并按要准备慢病防控及全民健康生活方式“”行动相关材以备检。
六、系人 电话03733696 附件、0年慢性病防控工作督导方案 、慢性病防控工作督导组成员名单 3、国慢性非传染性疾病综合防控示区考核框架 、慢性病防控工作督导记录表 5、全民健康生活方式“”行动督导记录表 区卫生局 二○三年七月十七日 附件 0年慢性病防控工作及健康 “”行动督导方案 进步加强我区慢性病防控工作控制慢性病危害增进我区居民身体健康按照《许昌市0年慢性病防治工作指导见》要区卫生局将0年7月日—7月9日对辖区社区卫生心进行慢病防控工作督导检具体督导方法如下。
、目 （）掌握上半年慢病工作及示区创建工作完成情况及相关目标达标情况。
（二）发现并工作出现问题和难题。
二、督导围 辖区社区卫生心（五社区卫生心、西关社区卫生心、西社区卫生心、北社区卫生心、东社区卫生心、南关东社区卫生心、南关西社区卫生心、峰社区卫生心、丁庄社区卫生心、高营社区卫生心、七里店社区卫生心、新兴社区卫生心）。
三、督导容 、患者与高危人群管理 （）建档情况患者与高危人群建档数、建档合格率、档案使用率。
（）随访情况是否及对慢性病人开展了随访是否按照要进行规随访管理。
（）首诊测血压情况是否有专门登记薄和完整记录每季是否计算了“首诊测血压新发高血压病人检出率”。
（5）干预效评价各心管理高血压和糖尿病病人是否有至少3月次血压血糖测定值是否做了患者管理效评估（血压血糖控制情况）。
（6）健康教育情况是否开展了针对慢病患者、高危人群健康教育活动；是否有针对体健康教育宣传材各类材种类、质量、数量发放情况。
（7）双向诊制是否签定双向诊协议是否有诊病历。
、慢性病发病。
登记情况登记卡片数量、交接记录、登记合格率。
3、死因登记。
死因登记数、等记和交接记录。
、示区创建完成情况是否按照《国慢性非传染性疾病综合防控示区考核框架》和《0年区全民健康生活方式“”行动实施方案》完成工作。
四、督导方式 （）听取汇报看原始档案 、开展慢性病社区综合防控工作有关件； 、患者、高危人群档案随访记录； 3、健康教育活动材； 、各类登记卡卡片、交接记录。
各社区卫生心每社区患者和高危人群分别抽5%入户或电话询问情况与原始卡片记录核对计算合率。
、各类登记卡完成情况。
各类登记卡、档案分别抽0%检填写情况计算合格率。
3、高血压、糖尿病、重症精神性疾病控制情况。
随机抽取心辖区每社区高血压和糖尿病病人各0份档案计算血压控制率和血糖控制率；随机抽取重症精神性疾病病人0份档案不足0份者全抽计算率。
（四）按照《国慢性非传染性疾病综合防控示区考核框架》考核方式（附件3）填写《全民健康生活方式“”行动督导记录表（附件5）。
五、督导组成员、工作容及程序 （）人员组成 由区卫生局和区疾控心有关工作人员组成(附件)。
、督导组到达向社区卫生心介绍次督导容及安排听取心慢性病防控工作总体情况介绍并填写相关记录表格。
3、赴现场进行督导并填写相关记录表。
、督导结束应及向各社区卫生心介绍督导情况交换见并提出有关工作建议对督导程发现问题应及反馈并。
5、完成督导工作由区疾控心按要撰写督导报告并及上报区卫生局进行信息通报。
区卫生局 二○年七月十七日 附件 慢性病防控工作督导组成员名单 组 长 区卫生局副记 副组长 区疾控心副主任 成 员 区卫生局疾控股股长 区疾控心慢病科科长 区疾控心慢病科主管医师 区疾控心慢病科医师 区疾控心慢病科医师 区疾控心慢病科医师 区疾控心慢病科医师 附件3 国慢性非传染性疾病综合防控示区考核框架 项 目 容 具体任 主要指标要 备 考核 方式 得分 社区诊断 （50分） 开展社区诊断完成社区诊断报告 （50分） 实施社区诊断确定重目标人群和优先领域明确主要策略和行动措施评估示区工作提供基础数据。
开展社区诊断工作（0分） 完成社区诊断报告（30分） 社区诊断报告应涵盖如下容 ）当地人口、社会、济、政策与环境等基情况 ）当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况 3）结合社区诊断结提出合当地实际情况慢性病防控重人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准 相关材； 开展专题调 监测 （55分） 慢性病及危险因素监测 （5分） 开展全人群慢病及危险因素抽样调了辖区人群慢性病及危险因素流行特征。
每年完成次慢性病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调（0分） 每3年完成次辖区全人群抽样调（5分） 3撰写监测报告（0分） 相关材 肿瘤登记 （5分） 建立医疗机构恶性肿瘤登记报告制开展人群肿瘤发病及死亡监测。
辖区医疗机构报告覆盖率00%恶性肿瘤报告发病率不低死亡率（5分） 每年开展监测综合分析及报告 （0分） 相关材 心脑血管疾病监测 （0分） 建立医疗机构急性心梗及脑卒发病登记报告制开展人群心脑血管疾病发病及死亡监测。
辖区医疗机构报告覆盖率00%心脑血管疾病事件发生报告发病率不低死亡率（0分） 每年开展监测综合分析及报告 （0分） 相关材 全民健康生活方式行动 （5分） 工作场所干预 （0分） 机关、企事业单位创建促进身体活动支持性环境。
落实工作场所工操健身制每人每天不少0分钟。
覆盖示区企事业单位30%以上 （0分） 覆盖50％及以上单位可附加0分 现场走访相关 群众社区健身活动 （5分） 开展多部门参与集体群众健身活动。
鼓励群众广泛开展健身活动。
组织多部门群众参与集体性健身活动每年不少次（5分） 社区有3以上群众性健身活动团体每月至少组织开展次活动（0分） 3每天运动量达到6000步以上成年人达到35%以上（0分） 看 平衡膳食 （0分） 引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利健康食品推广食物营养标签。
通健康教育宣传合理膳食知识采取有效干预手段和技术科学指导人群合理营养、平衡膳食。
推广食品营养标签（0分） 居民人每日食盐摄入量低8克（0分） 现场走访相关件、记录专题调 烟草控制 （30分） 各级卫生行政部门、医疗卫生机构全面实行禁烟。
年示区无烟医疗卫生机构比例60%年达00%（0分） 每年至少新创建除卫生系统外无烟单位（如学校、车、机关等）（0分） 3．成年男性人群吸烟率60%以下（0分） 每年创建5以上附加0分 现场走访相关件、记录 示创建 （0分） 组织开展全民健康生活方式行动示社区、示单位、示食堂和餐厅创建工作。
每年创建不少（0分） 每年创建5以上附加0分 现场走访相关件、记录 高危人群 发现和干预 （0分） 高危人群发现 （70分） 各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制。
各级医疗机构35岁以上首诊测血压率达到90％（0分） 每年次企事业单位职工提供体检单位覆盖率不低50％（0分） 3健康指标助检测年建立至少0逐年递增（30分） 实施社区主动筛高危人群附加0分 干预人群重癌症早诊率达到50%及以上附加0分 现场走访相关件、记录随样调 高危人群干预 （60分） 强化对慢性病高危人群标准宣传。
以社区诊断高危人群标准知晓率基线基础实现逐年递增30％（0分） 示区人群体重和腰围知晓率达到70％（0分） 3示区人群血压知晓率达到70％（0分） 示区人群血糖知晓率达到30％（0分） 实施高危人群管理附加0分 现场走访调（随样调） 患者管理 （0分） 基公共卫生等化 （60分） 高血压、糖尿病等慢性病人建立统规健康档案。
高血压、糖尿病患者登记率不低当地调患病率或全国平患病率60%（0分） 高血压、糖尿病患者规化管理率分别不低35％和30%（0分） 3高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低30%和5%（0分） 实现慢性病管理微机化管理附加0分 相关材 患者我管理（60分） 政府出台相关政策把慢性病患者我管理工作明确纳入当地日常慢性病防治工作。
3逐步扩我管理人员队伍及覆盖面。
年完成活动我管理组达0逐年增加（30分） 社区慢性病患者我管理组覆盖率达30%（30分） 现场走访相关记录 附件 慢性病防控工作督导记录表 单位名称。
督导项目 督导容 辖区慢病管理人员、重慢性病患病情况 专门责慢病管理人员 辖区人口数 建档数 电子建档数 高血压建档数 糖尿病建档数 高血压患者管理 管理高血压数 健康管理率（%） 血压控制率 （%） 规管理数 规管理率（%） 糖尿病患者管理 管理糖尿病患者人数 健康管理率（%） 血糖控制率（%） 规管理人数 规管理率 （%） 重症精神性疾病管理 建档人数 患者管理率（%） 稳定率（%） 规管理人数 规管理率 （%） 高危人群管理 是否进行高危人群登记 糖尿病高危人群登记数 高血压高危人群登记 是否有针对性健康干预措施 B 体重 膳食 宝塔 新发病人登记 高血压 糖尿病型 糖尿病型 首诊测血压 是否对35岁以上居民开展首诊监测血压 首诊监测率 门诊日志是否有测量血压项 门诊医师是否与慢病管理医师有交接记录 慢性病 健康教育 专题讲座主题 参加人数 地、 发放宣传材种类 数量 宣传栏次数 几版面 版报主题 电视、广播等宣传 版报 存问题 整改见 督导人 被督导人 附件 全民健康生活方式“”行动督导记录表 单位名称。
督导项目 督导容 肿瘤登记 肿瘤登记人数 恶性肿瘤登记人数 恶性肿瘤死亡人数 心脑血管 疾病监测 心脑血管发病人数 心脑血管死亡人数 企事业单位基情况统计 机关企事业单位数 学校幼儿数 单位职工人数 社区医疗机构名称 男 女 企事业单位职工体检情况 是否有体检 若有体检人数 男 女 示创建 示社区 示单位 示食堂餐厅 患者我管理 慢病我管理组数 患者我管理组所社区 患者我管理组覆盖率（%） 存问题 整改见 督导人 被督导人