有限内固定结合单边外固定支架治疗pilon骨折16例
Pilon骨折是关节内骨折中较难治疗的一种创伤，1911年由Destot首先提出，并喻为“锤子”（Pilon），是一种高能量暴力导致胫骨下端干骺端粉碎性骨折，常涉及到胫骨远端关节面，同时伴有软组织严重损伤，约占胫骨骨折的5%～7%［1］ 。2004—06～2006—01，笔者采用有限内固定结合单边外固定支架治疗Pilon骨折16例，现报告如下。
1 资料与方法。
1.1 一般资料 本组16例均为本院住院患者，男11例，女5例;年龄18～66岁，平均36.3岁;左侧4例，右侧12例;伤后手术时间为6～11日，平均6日;闭合性骨折14例，开放性骨折2例。
1.2 诊断标准 经临床表现、体征及放射线检查诊断为Pilon骨折。根据Ruedi—Allgower［2］ 分型:Ⅰ型（无明显移位）4例，Ⅱ型（明显移位但关节面无粉碎）8例，Ⅲ型（胫骨远端粉碎性压缩骨折）4例。
1.3 治疗方法 16例成人Pilon骨折均施行有限内固定结合外固定支架并配合中药汤剂治疗。
1.3.1 手术时机 开放性骨折2例均为Ⅲ型，在急诊清 创下行有限内固定（解剖板、螺钉、克氏针）结合外固定支 架（单边多功能组合式外固定支架）治疗。闭合性骨折可在伤后6～8h或7日后待肿胀消退后治疗。
1.3.2 手术方法 ①腓骨内固定:为恢复肢体长度，重建踝穴，用解剖钢板重建腓骨。如骨折位于胫腓联合以下用螺钉内固定。本组共13例合并腓骨骨折，Ⅰ型2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型4例。②显露和复位胫骨关节面:治疗pilion骨折的关键是胫骨关节面的复位，用标准前内侧切口（胫骨内侧缘直行跨踝关节以内踝为中心弯向内侧），将前侧和后侧的骨块用尖钩和骨钳拉开，显露关节，即可清楚地看见关节中央和后方的骨块。后方的骨块往往是复位的关键。用克氏针作为操纵杆功能复位，使用冲击棒和撬子使压缩的骨块复位。用距骨作为模板将关节骨块复位，以达到关节平整［3］ 。术中需用X线检查证实后才做最后的固定。本组16例均行胫骨关节面复位。③植骨:关节面塌陷势必造成骨缺损，可取自体髂骨或同种异体骨移植填塞重建胫骨关节面。本组行植骨13例，Ⅰ型1例，Ⅱ型8例，Ⅲ型4例;植自体骨5例，异体骨8例。④胫骨的固定:置于小腿内侧，2根密质骨螺纹钉置于骨折近端，2根松质骨螺纹钉置于跟骨结节和距骨颈。安装支架后用延长器适当延长以保持关节间隙正常。
1.3.3 术后处理 抗生素防治感染，抬高患肢，促进静脉回流。超关节固定允许踝关节活动5°～10°，用万向关节调节，外固定架固定1～2周后可每周松开万向关节1次。踝关节功能锻炼防止关节僵硬，重塑胫骨下端关节面。Ⅰ型、Ⅱ型骨折术后4～5周拆除外固定支架，Ⅲ型术后8～10周拆除外固定支架，1例Ⅲ型开放性骨折关节面粉碎严重，15周拆除外固定。
1.3.4 中药治疗 术后予桃红四物汤加减。处方:桃仁、红花、赤芍药、当归各10g，生地黄15g，泽泻10g，泽兰20g，薏苡仁15g，七叶一枝花15g，地龙、地鳖虫、酒大黄各10g。7剂。每日1剂，水煎2次早晚分服。