腹腔镜胆囊切除手术难度分级的探讨
我院自1997年4月至2008年4月共施行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）2 700例，通过回顾性分析获得随访的2 453例患者手术时间、出血量、胆囊破否、术后恢复等资料，结合术前检查判断指标，进行对比，我们尝试对LC术难易程度进行分级，以便为临床安排具有相应手术经验的医师提供量化依据。我们的目的是既要最大限度控制LC手术并发症，又要有利于增长手术医师的实践经验。现将临床资料报告如下。
1 对象与方法。
1.1 病例。
我院1997年4月至2008年4月共施行LC术2 700例。其中，男731例，女1 969例。年龄12～86岁，平均年龄50.3岁。所有病例均为胆囊炎、胆石症患者。平均手术时间57.7 min，平均手术出血量10.6 ml。术中发生胆囊破裂373例，术中行胆道造影266例。术后平均住院时间3.1天。并发症：1例胆总管横断，2例胆漏，2例大出血，胆总管残留结石3例。所有患者均痊愈出院。随访2 453例，随访时间1个月至12年，无重大并发症发生。
1.2 资料统计及分析。
对获得随访的2 453例患者的临床资料，以手术时间、出血量、胆囊是否破裂3方面作为手术难度的客观指标，分别对患者术前年龄、病程、胆囊超声影像、急性发作、合并胰腺炎、合并肝硬化、合并糖尿病等因素逐一进行统计分析。
1.2.1 年龄因素。
本组接受手术的患者年龄段60～75岁组及大于75岁年龄组，手术时间、出血量、胆囊破裂均较其他年龄段高（表1）。老年患者具有病史长、伴发疾病多、手术耐受性差等特点［1］。而低于60岁的年龄组手术难度相差不大，原因是年龄低于60岁的患者重要脏器储备功能好，病程短、手术耐受性好。故我们把年龄因素分为60岁和60岁两组来评估LC手术的难度。表1 患者年龄与腹腔镜胆囊切除手术难度的关系年龄（略）。
1.2.2 病程因素。
本组将病程分为6个时间段。术中手术难度差异分别在病程6个月、6个月～5年、 5年的3个时间段比较明显。随着病程延长手术难度增大（表2）。病程长，发作次数多，反复发作导致胆囊层次不清，同时胆囊会与大网膜、胃肠粘连严重，增加了手术难度。表2 2 453例腹腔镜胆囊切除术患者病程与手术困难因素的关系（略）。
1.2.3 胆囊大小以及壁厚。
本组术前超声显示，胆囊扩张常有胆囊管梗阻，胆囊过小多为萎缩性胆囊炎。两者均为无功能胆囊，手术难度增加。胆囊壁增厚多为反复发作后囊壁水肿，可导致三角区操作困难，胆囊壁脆，易破裂，从而增加手术难度（表3）。表3 2 453例腹腔镜胆囊切除术患者胆囊大小、壁厚与手术难度的关系（略）。
急性胆囊炎手术难度高于择期手术，其发生出血、胆管损伤等并发症而中转开腹手术和再手术者要比后者高出2～3倍［1］。本组资料显示急性发作病程超过3天较3天内手术难度明显加大。其困难在于：急性胆囊炎胆囊扩张，张力高，常常合并颈部结石嵌顿而显露困难。再者，胆囊壁及三角区充血、水肿致组织脆性增加，易导致出血甚至损伤，创面渗血术野不清更增加了手术的风险性。胆囊管充血、水肿、管壁增厚，所以胆囊管易被夹断，钛夹易滑脱。
本组有246例患者为急性发作病例，急性发作时间与手术难度关系如表4所示。表4 246例急性胆囊炎患者急性发作时间与手术难度的关系（略）。
本组73例合并有糖尿病，糖尿病病程与手术难度的关系如表5所示。糖尿病与胆囊炎的发作有协同性，糖尿病易引发胆囊炎，胆囊炎会加重糖尿病。故对合并糖尿病的未发作的胆囊结石患者，在控制血糖的前提下应积极手术。合并糖尿病的胆囊炎患者往往发作频繁，胆囊与周围组织较多致密粘连，囊壁水肿，组织脆性增大，手术难度亦相应增加［2］。部分病例胆囊及三角区层次不清致手术困难，同时由于糖尿病对小血管壁收缩功能的影响，创面渗血多，导致视野不清亦增加手术难度［3］。本组资料显示：糖尿病的病程长短与手术的难易程度呈正相关。表5 糖尿病病程与腹腔镜胆囊切除术手术难度的相关性（略）。